Ansiedad y disfunciones sexuales* (Parte III)

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

DEFINICIÓN

"El anciano de los días" - William Blake - 1794

La ansiedad es un mal de nuestro tiempo, plagado de incertidumbres, de inestabilidad, de sensaciones de desprotección. Un monto de ansiedad manejable es inherente al ser humano y puede ser incluso canalizado hacia actividades creativas o productivas. Otra cosa es cuando la ansiedad invade todo el yo, paralizando al sujeto, cargando de preocupaciones y aprensiones cada momento de su vida, que se vuelve intolerable e inquietante, tornándose esta ansiedad algo crónico y permanente.

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) ha sido recientemente identificado como una enfermedad psiquiátrica. Los pacientes sufren esta patología desde la infancia hasta la adultez. Es diagnosticado más frecuentemente en mujeres que en varones (60% vs. 55%). Es más frecuente que el desorden de pánico, la fobia simple, la esquizofrenia o el trastorno bipolar.

Se piensa que en el TAG existe una reducción en la sensibilidad a los receptores adrenérgicos. También se desarrolla una excesiva actividad serotoninérgica en áreas cerebrales como el rafe, el hipotálamo, los ganglios basales y el sistema límbico.

Posee una comorbilidad (asociación de enfermedades) importante con los trastornos del humor y con otros cuadros de ansiedad tales como el trastorno por estrés post-traumático, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el ataque de pánico o la fobia social. Entre 25 y el 30% de los pacientes con TAG tienen depresión. A su vez, entre el 20 y 30% de los pacientes con depresión cumplen los criterios diagnósticos de TAG. Está íntimamente relacionado con el abuso del alcohol.

El TAG es un trastorno crónico, donde la severidad de los síntomas fluctúa a lo largo del tiempo. Sin tratamiento específico, es poco probable, que los síntomas remitan en forma espontánea. El 66% de los pacientes con diagnóstico de TAG no reciben tratamiento alguno.


ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DE ESTE CUADRO

1. Excesiva ansiedad o preocupaciones o aprensiones que ocurren a lo largo de varios días, durantes por lo menos 6 meses, en muchos eventos o actividades (como ser en el trabajo, en el colegio o en la universidad, en las relaciones personales y sexuales)

2. La persona encuentra difícil controlar estas preocupaciones o la ansiedad

3. La ansiedad está asociada con tres o más (salvo en los niños que sólo basta con uno solo) de los siguientes síntomas:

  • Sentirse inquieto o tenso emocionalmente
  • Fatigarse o cansarse con facilidad
  • Dificultad de concentrarse
  • Bloquearse mentalmente
  • Irritabilidad
  • Tensión muscular
  • Trastornos del sueño (dificultad de conciliar el sueño o despertarse varias veces en la noche y no retomarlo, sentir a la mañana como “que no descansó”

4. La ansiedad o preocupaciones o los síntomas físicos causan malestar marcado y detrimento social, ocupacional, sexual, o en otras áreas

5. Estos problemas no deben ser provocados por efectos de adicciones a sustancias (p.ej.: a cocaína o anfetaminas) ni al uso de medicaciones ni a otras condiciones médicas (hipertirodismo) ni ser consecuencia de un problema psicótico ni del humor (depresión mayor, enfermedad bipolar)

Sólo un tercio de los pacientes se benefician con terapias cortas. La mayoría de los pacientes deben recibir tratamientos prolongados y la necesidad de continuar con la medicación debe ser evaluada cada seis meses.


TRATAMIENTOS

1) BENZODIAZEPINAS
Ejercen sus efectos incrementando la actividad del GABA, a través de su interacción con el complejo receptor GABAA. Esta actividad se asocia con una reducción de la frecuencia de disparo de las neuronas del locus coeruleus y la frecuencia de disparo de las neuronas serotoninérgicas del rafe, que reducen los síntomas ansiosos.

  • Alprazolam
  • Clonazepam
  • Diazepam
  • Lorazepam

El comienzo de acción es rápido (dentro de la primera semana) y no hay tolerancia a los efectos terapéuticos. Poseen efectos adictivos, aumentan los efectos del alcohol, reducen los reflejos.

2) BUSPIRONA
Beneficios: menos sedante que las benzodiazepinas. No interactúa con el alcohol. No posee potencial de abuso.
Debilidades: su período de latencia al efecto ansiolítico es más largo.
Su eficacia está siendo discutida debido a los nuevos criterios diagnósticos del TAG.

3) ANTIDEPRESIVOS

  • Sertralina
  • Fluoxetina
  • Paroxetina
  • Fluvoxamina
  • Citalopran, escitalopran
  • Duloxetina
  • Mirtazapina
  • Venlafaxina XR (de liberación controlada)
  • Tricíclicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina)

Su eficacia ha sido demostrada en diferentes estudios. Su comienzo de acción es relativamente rápido y este efecto persiste durante el tratamiento crónico. Su eficacia es superior a la buspirona. Por este motivo, deben ser considerados como agentes de primera línea para el tratamiento del TAG, especialmente debido a su marcada eficacia, la alta asociación con la depresión y su falta de potencial de abuso.

En los últimos años, la psicofarmacología nos ha abierto un campo nuevo en el abordaje de los cuadros fóbicos, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y las crisis de pánico (dos veces más frecuentes en mujeres). En el curso de una psicoterapia sexológica, en ciertos cuadros de eyaculación precoz, fobias a la penetración, vaginismo y matrimonios no consumados, incluso en parafilias, debemos medicarlos. En general, lo hacemos en el lapso de la duración de la terapia y los más utilizados son tricíclicos (clomipramina) o inhibidores de recaptación de la serotonina –ISRS- (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) o duales (venlafaxina, duloxetina) combinados, a veces, con el alprazolam o clonazepam.
En las fobias, desórdenes de pánico y TOC que presenten alteraciones en la función o en las conductas sexuales (en este caso también se intenta su uso en las parafilias) se pueden indicar los ISRS (o la clomipramina, en otros casos) –conociendo que pueden dar retardo orgásmico, disminución de la libido o disfunciones eréctiles- y ahora los NaSSA (noradrenergic and serotonergic selective antidepressant) como la mirtazapina, dentro de los lineamientos que correspondan para esos cuadros, combinando o no con benzodiazepinas. En los casos puntuales del vaginismo y el matrimonio no consumado pueden existir distintos abordajes según se planteen los plazos del contrato terapéutico: puede ser un tratamiento medicamentoso combinado con Terapia Sexual durante tres meses o medicar -cuando en ambos casos sea indispensable- durante 15 a 30 días y luego realizar todo el plan de tratamiento intensivo en uno o dos días. En disfunciones eréctiles y en deseo sexual hipoactivo, en ambos sexos, se podrá intentar con un antidepresivo de otra serie diferente, como el bupropion o el trazodone -que bloquea los receptores periféricos alfa1 adrenérgicos tanto como los 5HT2, y posee un cierto efecto dopaminérgico-; en el caso del trazodone en dosis de 50-100 mg por día: aumentaría el deseo (en ambos sexos) y facilitaría la erección; si bien se describe, como efecto secundario severo, la aparición de priapismo usualmente en los primeros 28 días -incluso con dosis menores a 150 mg por día-, nosotros no hemos detectado la aparición de este síntoma adverso con su uso. El bupropion, de estructura feniletilamínica, que actúa por efectos noradrenérgicos y/o dopaminérgicos, es un inhibidor débil de la recaptación de serotonina y sin efectos sobre receptores 5-HT; no produce disfunciones sexuales y podría ser usado en el deseo sexual hipoactivo y en las anorgasmias, a la vez que neutraliza efectos secundarios de otros antidepresivos. También es útil en los tratamientos para deshabituación del tabaquismo.

En la eyaculación precoz se pueden usar los ISRS, especialmente en aquellos donde es ante portas y eso le impide la penetración, o cuando es difícil o improbable llevar a cabo un tratamiento de Terapia Sexual planificada por motivos diversos: distancia, negativa del paciente a realizarla, alto nivel de ansiedad, bajo nivel de insight. Particularmente quiero dejar sentado que, en la eyaculación precoz, las dosis que utilizamos en nuestro Centro Médico Sexológico son menores a las indicadas en los ataques de pánico o en las depresiones. En general no pasamos de 10-20mg de fluoxetina, 25-50mg de sertralina, 10-20mg de paroxetina, o 25-50mg de clomipramina, preferentemente en el rango menor. Y siempre tratamos de suspender en forma gradual cuando se dan por terminado los tratamientos sexológicos que, como es conocido, suelen ser breves. En algunos casos, el agregado de clonazepam o alprazolam se hace necesario.

4) PSICOTERAPIAS
Las psicoterapias suelen ser un importante factor de contención y esclarecimiento de los conflictos presentes en estos cuadros de ansiedad generalizada. Hay distintas técnicas que pueden ser de utilidad, generalmente en combinación con las medicaciones antes citadas.

  • Psicoterapias cognitivas-conductuales
  • Psicoterapias breves de orientación psicoanalítica
  • Psicoanálisis
  • Psicoterapias grupales (incluidos los grupos de autoayuda)
  • Terapias sexuales (específicas para disfunciones sexuales)


ANSIEDAD Y DISFUNCIÓN SEXUAL

Respecto a la disfunción eréctil disponemos de fármacos -como el sildenafil, tadalafilo y el vardenafilo- que inhiben la fosfodiesterasa específica tipo V (PDE5) para la guanosin monofosfato cíclica -GMPc-, isoenzima predominante en el cuerpo cavernoso; relaja el músculo cavernoso, mediado por el óxido nítrico, permitiendo el aumento de la irrigación sanguínea inhibiendo la degradación de la GMPc por la PDE5 lo que permite mayor rapidez para lograr la erección, mejor rigidez y más duración de la misma. Nuestra experiencia clínica nos muestra que la tumescencia peneana aparece unos 18-30 minutos luego de una dosis oral única (de 10 ó 20mg) de vardenafilo, con 20mg de tadalafilo o con 25-50-100mg de sildenafil, con resultados satisfactorios que van de un 65% al 88% de los varones estudiados (tanto en los cuadros psicogénicos como en los orgánicos) y con leves y escasos efectos secundarios.

La conjunción sinérgica de Terapias Sexuales y sildenafil, tadalafilo o vardenafilo se muestra como la más efectiva para la resolución de fobias sexuales y otros trastornos de ansiedad del varón cuando se manifiestan con disfunción eréctil.

Hoy podemos decir que tenemos herramientas para hallarle alivio a esta enfermedad psiquiátrica que, sin tratamientos adecuados, tiene una mala evolución pero que, con ellos, se logra controlarla y manejarla adecuadamente, restituyendo a los pacientes su capacidad creativa, laboral, amorosa y también sexual.

* Dr. ADRIÁN SAPETTI, especialista en Psiquiatría, sexólogo clínico.

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