Caso R, un tratamiento atipico en una parafilia asociada a un trastorno obsesivo compulsivo

Publicado en: Revista de la Sociedad Argentina de Sexualidad Humana (Sash), año X, N° 1, Octubre 1996, Bs. As.; Presentado en: III Jornadas Metropolitanas de Sexualidad Humana, organizadas por Sash, Septiembre de 1995

Resumen

En este trabajo se desarrolla un caso clínico de una parafilia (trasvestismo) con trastornos obsesivo-compulsivos, con su presentación, su descripción fenomenológica y psicodinámica y su abordaje terapéutico posterior que consistió en el uso combinado de psicoterapia con psicofármacos: en este caso un antipsicótico no convencional, el risperidone. Se plantean las posibles interacciones benéficas tanto como las desfavorables de ambos recursos. Asimismo se propone el uso de escalas de evaluación que permitan ponderar el proceso terapéutico más allá del mero comentario subjetivo.

PALABRAS CLAVES: escala PANSS, parafilia, risperidone, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trasvestismo .

Introducción

Quiero presentar un caso atípico en cuanto al encuadre y proponer, en base a él, una discusión sobre la posibilidad de abordaje psicoterapeútico y farmacológico (en este caso con un antipsicótico de última generación: el risperidone) por un lado y, por otro, la utilización de Escalas de evaluación que nos permitan, con mayor rigor, validar el proceso del tratamiento y los resultados obtenidos.

Para ello se adaptó la escala PANSS (Escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia) de donde se tomaron determinados ítems que luego detallaremos. Se tuvieron en cuenta las probables interacciones entre psicofármacos y psicoterapia (1).

Presentación del caso

R. es un varón de 28, que vive con sus padres y un hermano, y consulta derivado por un psiquiatra que lo había tratado anteriormente.

En la 1er entrevista se presenta con gran carga de angustia y con franco humor displacentero teñido, por momentos, de ira contenida. Refiere en esa entrevista, sus "deseos compulsivos de vestirse de mujer "y que cuando se trasviste "sale a la calle y se masturba queriendo agredir a las mujeres con aspecto de prostitutas".

Esta situación que no puede reprimir le despierta intensa angustia, que en parte se mitiga con la masturbación compulsiva en la calle, generalmente de noche y sin observar a persona alguna.

Cuenta que siempre había sido "un niño retraído y tímido, de quien se burlaban en la escuela, con pocos amigos". Había abandonado sus estudios universitarios en 2do año de Medicina permaneciendo casi todo el día en su casa.

En ese momento el entrevistador recuerda que había tenido bajo tratamiento un caso bastante similar, en cuanto al trasvestismo, la masturbación compulsiva (en este caso en la casa) y la retracción social: también había sido tratado por psiquiatras, incluso había concurrido a un cura "sanador" quien le había practicado un exorcismo ya que atribuía sus síntomas a una posesión demoníaca. Este último paciente había sido tratado en co-terapia con una colega, pero luego desertó.

R. cuenta que disfrutaba y sentía sumo placer al vestirse y maquillarse como mujer, que había pensado en operarse pero que luego desechó la idea puesto "que le gustaba masturbarse y eso no lo podría hacer si lo castraban". Había tenido experiencias sexuales con mujeres, no muy gratificantes, y nunca con varones.

No había en su infancia antecedentes de agresiones a personas pero sí a animales: recordaba haber cazado gatos para "disecarlos y matarlos".

La relación con su padre era muy distante y con su madre mantenía un vínculo ambivalente de amor-odio muy intensa: R. le llevaba el desayuno en la cama tanto como otras veces la insultaba y le tiraba objetos. Para trasvestirse usaba ropas de su madre, de quien decía ignoraba tal hecho.

Se detectaron múltiples rituales obsesivos en cuanto a sus hábitos, la ubicación de objetos en su pieza, en la manera de vestirse. Cuando se masturbaba tenía que realizar rituales determinados y sucesivos: dónde se ubicaba, cómo debía estar la luz y ciertos objetos, la calle donde lo hacía, cómo debía maquillarse. Las fantasías eran siempre con jóvenes desnudos a quienes él poseía.

El motivo de consulta lo ceñía a que "sentía asco y placer por lo que hacía", a que tenía miedo de que lo descubrieran en la calle y a que cada vez "sentía más ganas de agredir a una mujer, incluso de matarlas". Recordé en ese momento un film de Brian de Palma ("Vestida para matar") donde el protagonista se vestía con prendas femeninas para asesinar; en el personaje de "Psicosis", de Hitchcock, que usaba las ropas de su madre y apuñala, en la célebre escena del baño, a una mujer. Pero sobre todo pensé en un caso que tuve a cargo en el Hospital Borda que estaba bajo juez porque había asesinado a dos mujeres y cuando intentó matar a una tercera fue apresado: para cometer todos los delitos siempre se había trasvestido.

Impresión diagnóstica

Interpreto este caso como una parafilia en un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), sin un control adecuado sobre sus impulsos. A partir de allí comienzo un abordaje psicoterapeútico individual incluyendo entrevistas familiares como una forma de contención que evitara una internación psiquiátrica. No habiendo continente familiar y siendo dificultosa la posibilidad de evitar el acting-out y lo que él llama "su tortura": la necesidad de masturbarse en la calle y las ansias de agredir, es que decido medicarlo.

R. había realizado diversos tratamientos psicológicos y farmacológicos donde se le indicaron, en distintos momentos, neurolépticos mayores, antidepresivos tricíclicos, IMAO, IRSS y ansiolíticos, sin resultados favorables. Se sostiene actualmente que los inhibidores de la recaptación de la serotonina son de indicación en la farmacoterapia del TOC. Sin embargo, la mitad de los pacientes permanecen sin cambios, por lo que algunos autores sostienen que el agregado de antagonistas dopaminérgicos en los pacientes resistentes puede ser de utilidad en aquellos con trastornos crónicos asociados. Esta respuesta indicaría que tanto los sistemas de la serotonina como de la dopamina estarían involucradros en el tratamiento y, posiblemente, en la patofisiología de ciertos y específicos subtipos de TOC. (2)

Asimismo otros autores afirman que entre el 40 y el 60% de los pacientes con TOC no responden a esos tratamientos y que el agregado de bajas dosis de haloperidol o pimozida ha mostrado ser efectivo en más del 65% de los pacientes refractarios a los IRSS. Claro que los trastornos 2rios a estos neurolépticos han inducido a la búsqueda de nuevas medicaciones. (3)

Pensando en ello contemplo la posibilidad de utilizar un psicofármaco que produjera los siguientes efectos:

  • bajara los niveles de agresión
  • limitara las actitudes compulsivas
  • mejorara lo que se da en llamar, extrapolando los conceptos de la esquizofrenia, los síntomas negativos o deficitarios: retracción social, pobre rapport, apatía, tanto como los positivos: agresión, impulsividad, pérdida de los controles volitivos.
  • que tuviera un efecto antagonista de los sistemas dopamérgico y serotoninérgico.

Pienso en un antipsicótico de última generación: el risperidone (o risperidona), que es un medicamento diferente a neurolépticos como las fenotiazinas o el haloperidol, particularmente usado con éxito en las esquizofrenias y en otras psicosis, con un bajo efecto de extrapiramidalismo que lo hacen más tolerable y seguro (4)

Aunque el risperidone está especialmente indicado para el tratamiento de las esquizofrenias, su novedoso efecto psicofarmacológico y su bajo nivel de efectos 2rios sugieren la posibilidad de otras aplicaciones terapéuticas por lo que podría ser útil en mejorar la respuesta farmacológica en el TOC. (5)

Comienzo con el risperidone, con una presunción y no con la certeza, contando con la posibilidad de que el laboratorio le proveyera el producto, risperidone, en forma gratuita, con el consentimiento por escrito del paciente y bajo los lineamientos y recomendaciones sobre Investigación biomédica refrendados por la World Medical Association en Helsinki (1964) y sus modificaciones posteriores.

Encuadre terapéutico

Antes que nada me he planteado las posibles interacciones desfavorables entre la psicoterapia y la psicofarmacología (1):

  • ruptura del encuadre al abandonar un mero instrumento verbal para incluir una medicación.
  • relegar a cualquiera de los instrumentos terapéuticos a 2do plano.
  • abandono, por parte del paciente, de la terapia ante la aparición de efectos secundarios.
  • posible repetición de recuerdos traumáticos respecto a las medicaciones psiquiátricas, dados los antecedentes.
  • invalidación o duda de R. sobre los beneficios y las posibilidades de la psicoterapia.
  • tener en cuenta los posibles efectos no farmacológicos (placebo)
  • evaluar los riesgos centrados en las acciones (beneficiosas contra las perjudiciales) de los dos recursos y de la dificultad para evaluar correctamente a qué recurso se deben los cambios.
  • de producirse alguna modificación con el risperidone cuánto tiempo mantenerla, pensando que se trata de un poderoso agente antipsicótico y, a posteriori, con un costo adicional a la terapia.

A partir de todos estos elementos, que no considero exclusivos de esta medicación y sí de cada una que usemos, comienzo con dosis crecientes de risperidone, en comprimidos, a partir de 2 mg por día y la estabilizo en 6 mg por día, sin el uso de otra droga concomitante. (6)

Resultados obtenidos

Fue realizada la evaluación de acuerdo a una adaptación personal de la escala PANSS.

Clasificación de la escala: 1.-ausente,2.-mínimo,3.-leve, 4.-moderado, 5.-moderadamente severo, 6.-severo, 7.-extremo.

Luego del síntoma se describe sucintamente qué se entiende como tal.

A) ANTES DE LA MEDICACIÓN:

SUBESCALA POSITIVA

  • EXCITACIÓN: excesiva labilidad del humor, comportamiento motor acelerado: 3
  • DESCONFIANZA: recelo, suspicacia, hipervigilancia: 3
  • HOSTILIDAD: expresiones verbales y no verbales de ira y resentimiento, sarcasmo, comportamiento agresivo, insultos y provocación: 5

PUNTAJE SUBTOTAL: 11 (11/21)

SUBESCALA NEGATIVA

  • RETRAIMIENTO EMOCIONAL: falta de interés en la vida diaria o a asumir un compromiso afectivo: 4

  • CONTACTO POBRE: carencia de simpatía, conversación simple, desinterés en vincularse: 3

  • RETRAIMIENTO SOCIAL-PASIVIDAD/APATÍA: reducido interés e iniciativa en las relaciones sociales por pasividad, apatía, falta de energía y voluntad. Pocas relaciones personales. Descuido de las actividades diarias: 5

  • PENSAMIENTO ESTEREOTIPADO: menor fluidez y espontaneidad y flexibilidad en el pensamiento, concepciones rígidas: 5

PUNTAJE SUBTOTAL: 17 (17/28)

SUBESCALA DE PATOLOGÍA GENERAL

  • PREOCUPACIÓN SOMÁTICA: quejas reales o imaginarias de problemas corporales. Sentirse enfermo: 4

  • ANSIEDAD: sensación subjetiva de nerviosismo, preocupación o intranquilidad, oscila entre una preocupación excesiva por el presente o sentimientos de pánico por el futuro: 5

  • SENTIMIENTOS DE CULPA: remordimientos o autoreproches por faltas reales o imaginarias cometidas: 5

  • MANERISMOS: rituales excéntricos, apariencia tiesa o torpe: 6

  • TENSIÓN MOTORA: manifestación física evidente de temor, agitación tales como contracturas, temblores, transpiración profusa, inquietud: 5

  • DEPRESIÓN: sentimientos de tristeza, desánimo, pesimismo: 5

  • CONTENIDO INUSUAL DEL PENSAMIENTO: ideas extrañas, distorsionadas, excéntricas, ilógicas o absurdas: 4

  • DEFICIENTE CONTROL DE LOS IMPULSOS: descargas arbitrarias o mal dirigidas de la tensión, sin preocuparse de las consecuencias. Actos sexuales sin freno: 6

  • ACTIVA EVASIÓN SOCIAL: disminución cada vez mayor de las relaciones sociales con desconfianza y hostilidad: 5

SUBTOTAL: 44 (44/63)

PUNTAJE TOTAL: 72 (72/116)

 

B) AL 3ER MES DE TRATAMIENTO:

Continúa con risperidone 6 mgrs x día, con el agregado de una benzodiazepina en horas de la noche. Se detecta lo siguiente:

  • Mejor rapport terapéutico, puede hablar de otras problemáticas: abandono de sus estudios, relación con su padres y hermano, la imposibilidad de trabajar.

  • Disminución de la libido con episodios de anorgasmia. Deja de masturbarse en la calle pero continúa haciéndolo en su casa aunque el hecho de que a veces no puede eyacular, sumado al menor deseo, lo lleva a bajar la frecuencia diaria a una o dos veces por semana. Persiste su necesidad de trasvestirse.

  • Una cierta somnolencia diurna e insomnio en la noche.

  • Franco descenso de los impulsos heteroagresivos.

  • Continúa con los rituales obsesivos.

  • Episodios de hipotensión al levantarse con el consiguiente mareo.

  • El paciente se plantea nuevos objetivos terapéuticos: volver a estudiar, mantener relaciones sexuales con varones, buscar un trabajo, mejorar la relación con su padre (en ese orden).

 

MODIFICACIÓN DE LA ESCALA AL 3ER MES

SUBESCALA POSITIVA

  • EXCITACIÓN: 2
  • DESCONFIANZA: 3
  • HOSTILIDAD: 4

PUNTAJE SUBTOTAL: 9 (9/21)

SUBESCALA NEGATIVA

  • RETRAIMIENTO EMOCIONAL: 3
  • CONTACTO POBRE: 3
  • RETRAIMIENTO SOCIAL-PASIVIDAD/APATÍA: 4
  • PENSAMIENTO ESTEREOTIPADO: 3

PUNTAJE SUBTOTAL: 13 (13/28)

SUBESCALA PSICOPATOLOGIA GENERAL

  • PREOCUPACIÓN SOMÁTICA: 3
  • ANSIEDAD: 5
  • SENTIMIENTOS DE CULPA: 4
  • MANERISMOS: 6
  • TENSIÓN MOTORA: 3
  • DEPRESIÓN: 5
  • CONTENIDO INUSUAL DEL PENSAMIENTO: 3
  • DEFICIENTE CONTROL DE LOS IMPULSOS:  4
  • ACTIVA EVASIÓN SOCIAL: 5

PUNTAJE SUBTOTAL: 37 (37/63)

PUNTAJE TOTAL: 59 (59/112)

PUNTAJE INICIAL: 72

PUNTAJE POSTERIOR: 59

% DE DESCENSO: 18 % aprox.

 

Conclusiones

He intentado elaborar un índice de mejoras (evaluación objetiva) y la posible utilidad de estas escalas u otras similares para presentar casos. A esto le he agregado la evaluación subjetiva y una evaluación de la medicación, sus recaudos y limitaciones.

A los 6 meses se decide disminuir el risperidone a 3mgrs x día y se agrega clorimipramina 150mg x día (una de las medicaciones aconsejadas en el TOC) más clonazepán 2mgr x día debido a que en un mapeo cerebral que el paciente trae refiere una leve alteración del lóbulo temporal que cedía con el uso, en el estudio, del clonazepán.

Pero qué porvenir tendrá el tratamiento habida cuenta de que en algún momento se debería decidir la suspensión del risperidone, cuya indicación más precisa no es este tipo de cuadros?, en qué medida se estabilizará el paciente sin el psicofármaco?. La terapia será suficiente para sostener los cambios ocurridos en él? Qué perspectivas se nos abre en las psicoterapias en general con los nuevos hallazgos neuroquímicos y los actuales estudios cerebrales (scanning, mapeos, RMN, PET, dosaje de neurotrasmisores), incluso en las terapias sexuales o en pacientes con síntomas particulares en el área sexual (disfunción del deseo, fobias, síntomas obsesivos-compulsivos).

Soy consciente de que es un trabajo que tiene ribetes experimentales y que no es fácil planificar los objetivos a lograr ya que en él convergen diversas variables de difícil manejo. Quizás este abordaje heterodoxo pueda servir para abrir una cierta polémica no sólo sobre el mismo sino sobre las limitaciones que tenemos en el manejo terapéutico de ciertos cuadros como el que aquí se desarrolla y al cual, de ninguna manera, considero resuelto ni cerrado.

Bibliografía

(1) Bertera, H., "Interacciones entre psicofármacos y psicoterapias", comunicación personal en el 1er Congreso Internacional de Psiquiatría, Bs As 1994.-

(2) McDougle, CJ, Goodman, WK., Price, LH., "Dopamine antagonists in tic-related and psychotic spectrum obsessive compulsive disorder.", J-Clin-Psychiatry. 1994 Mar; 55 Suppl: 24-31, Yale University, New Haven, Conn., USA.

(3) McDougle, CJ., Fleischmann, RL, Epperson, CN, "Risperidone addition in fluvoxamine-refractary obsessive-coumpulsive disorder: three cases. "J-Clin-Psychiatry.1995 Nov ; 56(11): 526-8, Yale University, New Haven, Conn., USA.

(4) Janicak, Ph., Davis, J., Preskorn, S., Ayd , F., "Advances in the Pharmacotherapy of Psychotic disorders", in "Principles and practice of psychopharmacotherapy", volumen 1, number 1, 1994., Baltimore ,USA

(5) Jacobsen, FM., "Risperidone in the treatment of affective illness and obsessive-compulsive disorder", J-Clin-Psychiatric.1995 sep; 56(9): 423-9, Transcultural mental health insitute, Washington DC, USA.

(6) Ayd, F., "Risperidone: lecciones aprendidas 1984-1995", en International Drug therapy newsletter, 3ro nro 2 (5-12) Ayd medical communication, USA.

Dr. Adrián Sapetti.

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