¿Compulsión, impulsión o adicción sexual?
¿COMPULSIÓN, IMPULSIÓN O ADICCIÓN SEXUAL?*
Parte I

*Lic. Maria Bernarda Romero
Psicóloga. Diplomada en salud sexual. Sexóloga clínica
marber58@yahoo.com.ar

Resumen

Hace ciento veinte años atrás, Krafft Ebbing (1886) describió como sexualidad patológica, violatoria de las leyes del Estado y la moral, a la condición por la cual a una persona se le incrementa el apetito sexual en forma anormal a tal punto que atraviesa todos sus pensamientos y sentimientos sin permitirle tener otro objetivo en la vida que satisfacer su avidez sexual. Aún hoy, muchos facultativos siguen de acuerdo con esa descripción y que la misma existe en la forma de parafilias y en síndromes de comportamiento sexual no parafílicos. Sin embargo, la pregunta que en la actualidad permanece, es acerca de cómo esta condición debe ser clasificada y designada: ¿como un desorden obsesivo-compulsivo (compulsión sexual o comportamiento sexual compulsivo)?, ¿como un desorden del control de los impulsos (impulsividad sexual o comportamiento sexual impulsivo)?, ¿o como un desorden adictivo (adicción sexual)? El problema de su conceptualización y/o clasificación no sólo es controvertido sino que esta lejos de alcanzar las implicancias de un correcto diagnóstico, pronóstico y su posterior tratamiento.

PALABRAS CLAVES: Compulsión, Impulsión, Adicción Sexual, Desorden Obsesivo-Compulsivo, Desorden Impulsivo, Desorden Adictivo

¿COMPULSION, IMPULSIVITY, OR SEXUAL ADDICTION?

Abstract

KEY WORDS: Compulsion, Impulsivity, Sexual Addiction, Obsessive-Compulsive Disorder, Impulse-Control disorder, Addictive Disorde

¿COMPULSIÓN, IMPULSIÓN O ADICCIÓN SEXUAL?


INTRODUCCIÓN


Fenichel en 1945 nos dice: “En la mayoría de los casos no es el propósito comenzar una investigación analítica con una definición exacta del fenómeno que se esta investigando. La definición exacta debe ser el resultado de la investigación y no su punto de partida. Pero una definición inexacta, como una descripción aproximada, es necesario que sean aclaradas para que sepamos de que estamos hablando”. (Fenichel 1945, p.197).
Sabemos que la adicción sexual no es un concepto nuevo; el término fue ya usado hace más de medio siglo por Fenichel (1945, p.385) y medio siglo más temprano, en 1897, por Freud (1892-1899), quien se había referido a la masturbación como la “adicción primordial” desde la cual se podrían derivar todos los otros desórdenes adictivos.
Aún así, hoy en día, el concepto de adicción sexual se encuentra cuestionado y lleva a diversos profesionales a la confusión sobre: “de qué realmente estamos hablando”, habida cuenta de que la frase “Adicción Sexual” no es definida en el DSM IV como un trastorno.
Por esta razón se hará un recorrido de diferentes formas de ver esta patología, para arribar al concepto de adicción sexual como tema central del presente trabajo.

 

DESARROLLO

Ciento veinte años atrás, Krafft Ebbing (1886) describió: “Una condición por la cual a una persona se le incrementa el apetito sexual en forma anormal a tal punto que atraviesa todos sus pensamientos y sentimientos sin permitirle tener otro objetivo en la vida, en forma tumultuosa y demandante de gratificación sin garantizar encuentros morales o encuentros correctos, resolviéndolo con una sucesión de disfrute sexual impulsivo e insaciable. Esta sexualidad patológica, violatoria de las leyes del Estado y la moral, es aterradora para las víctimas, dado que se encuentran en constante peligro de perder su honor, su libertad y aún sus vidas” (pp. 70-71).
Muchos facultativos están de acuerdo con Kraff & Ebbing al describir que la sexualidad patológica existe en la forma de parafilias y de manera similar en síndromes de comportamiento sexual no parafílicos . La pregunta permanece, sin embargo, acerca de cómo esta condición debe ser clasificada y designada: ¿como un desorden obsesivo-compulsivo (compulsión sexual o comportamiento sexual compulsivo)?, ¿como un desorden del control de los impulsos (impulsividad sexual o comportamiento sexual impulsivo)?, ¿o como un desorden adictivo (adicción sexual)? El problema de su conceptualización y/o clasificación no sólo es controvertido sino que esta lejos de alcanzar las implicancias de un correcto diagnóstico, pronóstico y su posterior tratamiento, no debiéndose en consecuencia considerarse esto como un detalle menor.

 

LO SEXUAL VISTO CON UN TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Los argumentos a favor de la clasificación de este síndrome de comportamiento sexual como una forma de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) enfatizan la función defensiva de la actividad sexual, en tanto que operan para reducir la ansiedad y otros sentimientos dolorosos. Los que proponen estos argumentos notaron que, cuando la actividad sexual es bloqueada, los individuos que sufren esta condición, experimentan disconformidad (Quadland 1985; Weissberg y Levay 1986).
Hollander (1993) incluyó las parafilias y las compulsiones sexuales no parafilicas entre las condiciones que marcó como desórdenes del espectro compulsivo-obsesivo, dado que algunos síntomas, comorbilidad, causas posibles, transmisión familiar y respuesta a tratamientos farmacológicos y de comportamientos parcialmente se superponen con OCD.
Las compulsiones, sin embargo, están definidas en DSM IV como comportamientos repetitivos (tales como lavarse las manos en exceso, orden en exceso o control en exceso) o actos mentales (tales como rumiar, contar o hablar silenciosamente), que son llevados a cabo para reducir el dolor o la ansiedad y no para proveer placer o gratificación (APA, 1994).
Los comportamientos compulsivos típicos en la mayoría de los casos, intentan prevenir eventos aterradores o reducir el dolor más que lograr un estado u objetivo deseado. Las compulsiones “no están conectadas en forma real con lo que están designadas para neutralizar o prevenir, o son claramente excesivas” (APA, 1994, p.423), y aún cuando los pacientes no ven que su comportamiento compulsivo es irracional, no experimentan placer. Aquí los lectores orientados psicoana¬líticamente podrían correctamente objetar que todos los síntomas, incluyendo compulsiones, son formaciones que expresan conducción y también defensa. El DSM IV, sin embargo, maneja sólo experiencias conscientes (ej. placer) y no considera manejos, conducciones y gratificaciones que pueden ser inconscientes. La intención no es aquí establecer condena alguna a la práctica del DSM IV, sino señalar las bases de las interpretaciones divergentes. La formulación que se propone más adelante presenta la distinción entre compulsión y adicción para que sea de una dimensión más categórica y compatible con los alcances descriptivos psicoanalíticos y empíricos.
Entre tanto, el comportamiento sexual compulsivo en este síndrome, raramente intenta prevenir un evento aterrador. Mientras la reducción del dolor contribuye a motivar el comportamiento sexual, el placer y la gratificación contribuyen también significativamente en los escenarios tempranos de este síndrome. Además, la mayoría de los síntomas de comportamiento en el síndrome sexual son más complejos y menos estereotipados en sus rasgos observables que los compor¬tamientos compulsivos típicos. Dice Goodman (1998) que: “Los comportamientos sexuales compulsivos pueden ser repetidos con frecuencia, pero no son repetitivos en sí mismos. Finalmente, durante su promulgación, los comportamientos con síntomas sexuales adictivos están con más frecuencia en sintonía con el Yo de lo que están los comportamientos compulsivos . (p.13)
La urgente necesidad del sujeto en comprometerse en tal comportamiento fue enfatizada por Fenichel (1945):
El neurótico compulsivo se siente forzado a hacer algo que no le gusta hacer, en contra de sus propios deseos, el perverso se siente forzado a que le guste algo aun en contra de su voluntad. Los sentimientos de culpa pueden oponerse a sus impulsos, no obstante, en el momento de la excitación siente el impulso en sintonía con su yo, como algo que quiere hacer para lograr un placer positivo. (p.324)

El DSM III R (APA 1987), clarificó explícitamente la relación entre compulsión y síndrome de comportamiento sexual, estableciendo que:
Algunas actividades, tales como desórdenes de comida, parafilias, juego patológico, dependencia o abuso de alcohol, cuando son excesivas pueden ser referidas como compulsivas. Sin embargo, las actividades no son verdaderas compulsiones porque las personas sienten placer de una actividad en particular y sólo puede resistirse a causa de consecuencias secundarias severas destructoras . (p.246)

Parecería entonces, que el concepto de compulsión, tal como está definido en el DSM IV, no sería una designación apropiada para el com¬portamiento sexual que caracteriza a este síndrome.
Otras evidencias adicionales en contra de la clasificación de este síndrome como desorden compulsivo surgieron de evaluaciones sobre respuestas a trata¬mientos con medicación antidepresiva. Si bien estos temas pertenecen al mundo médico y no hacen a la intención del presente trabajo, debemos rescatar que los estudiosos observaron que los inhibidores de recaptación de serotonina (ISRS) ayudaron en tratamientos de parafilias y adicciones sexuales, no así en los de obsesiones y compulsiones sexuales ocurridas en el TOC. Estos investigadores encontraron que las compulsiones sexuales de pacientes con parafilias y adicciones sexuales con depresión comórbida mejoraron cuando mejoró su humor, mientras que aquellos con TOC no variaron el humor cuando mejoró su TOC. Dichos resultados sugieren que mientras este síndrome sexual podría estar relacionado con el TOC, también podría no ser probable que sea alguna forma de TOC. (Kafka, M., 1991; Kruesi, F. Colaboradores, 1992; Stein, D.J. y colaboradores, 1992).
Por último podríamos considerar un pensamiento final acerca de la clasificación de este síndrome de comportamiento sexual como una compulsión, con un argumento débil y en debate, pero que no obstante merece consideración: Dodes (1995) observó que cuando un comportamiento compulsivo no se puede concretar (en el momento de la urgencia para concretarla), el sentimiento predominante que se excita o eleva es la ansiedad. Mientras tanto, notó que cuando se trata de un comportamiento adictivo que no se puede llevar a cabo (en el momento de la urgencia para concretarla), la ansiedad podría emerger pero el sentimiento predominante que se eleva o excita es la furia o rabia. Cuando una persona se compromete en alguna forma de comportamiento sexual caracterizado por la recurrente falla en el control y omisión de las consecuencias dañinas, el sentimiento predominante que se excita o eleva es típicamente la rabia o la furia. Como se dijo anteriormente, este punto no es probable que haga oscilar a alguien que esté convencido que el síndrome debe ser clasificado como compulsión, pero podría ser de valor pensar acerca de esto.

 

LO SEXUAL VISTO COMO UN TRASTORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

Barth, R. J. & Zinder, B.N. (1987) argumentaron que este síndrome sexual debería ser designado como “impulsividad sexual”, dado que se ajusta el criterio de diagnóstico para impulsos atípicos de desórdenes de control en el entonces DSM III.
El DSM IV incluye la siguiente descripción de los desórdenes de control de los impulsos:
El rasgo esencial del Desorden de Control del Impulso es la falla para resistirse al impulso, la conducción o el intento para ejecutar un acto que es dañino para la persona u otros. El individuo siente un incremento de la tensión o excitación antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación alivio en el mismo momento de cometer el acto. Seguido al acto, puede o no puede haber auto reproche culpa o remordimiento.

La descripción del DSM-IV del desorden de control del impulso parece entonces caracterizar este síndrome sexual. Pero las objeciones para clasificar este síndrome como un trastorno del control del impulso, generalmente dependen de argumentos que afirman que el comportamiento sexual no es en realidad impulsivo sino planeado, y que un tiempo considerable puede separar un acto sexual del sentimiento que lo instiga.
Refutando lo antedicho, Pithers, W. (1990), quién escribe acerca de los agresores sexuales, notó que mientras las víctimas pueden ser seleccionadas oportunamente, el acto en sí mismo ha sido nutrido durante un tiempo considerable por las fantasías de los agresores. Describió así las desviadas fantasías sexuales de los agresores sexuales como sesiones planificadas para el comportamiento futuro. La validez de estos argumentos parece descansar en la definición de lo “impulsivo”. Las definiciones del DSM-IV, de desórdenes del control de los impulsos, no requieren que los actos impulsivos estén enteramente sin planificar. Si fuese así, y si las fantasías fueran consideradas parte del plan, entonces pocos casos clínicos se calificarían como desórdenes en el control de los impulsos.
Los argumentos a favor afirman que la descripción del desorden de control de impulsos no sólo encaja con este síndrome sexual, sino que parece caracterizar también la dependencia a sustancias. Si la dependencia a sustancias -que sí es reconocida por el DSM IV como un desorden adictivo-, es también un desorden en el control de los impulsos, entonces, una condición que es afín al criterio de diagnóstico del desorden de control de los impulsos no por ello debe clasificarse como un desorden adictivo.
Además, también podríamos considerar lo expuesto por Mas Colombo, E. Risueño, A. y Motta, I. (2003) , quienes expresan que:
Las clasificaciones nosológicas de la psiquiatría actual, descriptas en los manuales estadísticos internacionales -DSM-IV-TR de la Asociación Psiquiátrica Americana y CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud–, no definen claramente las conductas impulsivas. Si bien sabemos que ambos textos no son tratados psicopatológicos sino simples descriptores de criterios diagnósticos, dejan un gran vacío en esta temática. Tanto es así que dedican un capítulo -los Trastornos del control de los impulsos-, con la aclaración de no clasificarlos en otros apartados e incluyendo en esta clasificación: “Juego Patológico (Ludopatía), Cleptomanía, Piromanía, Tricotilomanía y el Trastorno Explo¬sivo Intermitente". El CIE-10, en el apartado “Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos”, reconoce que se incluyen aquí por convención ciertos trastornos de comportamiento que no fueron clasificables en los apartados de trastornos de consumo de alcohol u otras sustancias psicotrópicas, en los trastornos de impulsos y hábitos que afectan al comportamiento sexual o en los trastornos de la conducta alimentaria.
Si consideramos el significado de la palabra impulsividad o impulsivo, éstas exceden a las conductas mencionadas en este punto. La característica fundamental, según la definición de la Real Academia Española, es que una persona -llevada de la impresión del momento-, habla o procede sin reflexión ni cautela. Queda clara la dificultad para resistir un deseo o motivación, pero esta definición no tiene en cuenta si dicha acción es perjudicial para sí o para otros, y sobre todo que esa conducta impulsiva permitiría al sujeto experimentar placer, gratificación o liberación en el momento de llevarla a cabo. Otra característica es que una vez efectuada la conducta impulsiva puede haber o no arrepentimiento, auto reproches o culpa, pero, en todos los casos, los pacientes refieren la dificultad de controlar los impulsos que motivan tal conducta. (p.7)

Nota: este artículo, por su extensión, ha sido dividido en tres partes, que serán publicadas en próximas entregas.

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