| Enfermedad de la Peyronie: Una patologÃa en constante revisión (Parte I) | |
Dra. Ma. Malen Pijoan Molinas [1] Dr. MartÃn Angel Piana [2] ArtÃculo publicado por la Revista de la Sociedad Argentina de Sexualidad Humana -SASH-, Año 18- nº 1, abril 2005 Resumen: La enfermedad de La Peyronie, también llamada Induración Plástica del Pene (I.P.P.), es un trastorno del tejido conectivo que afecta a la túnica albugÃnea del pene. Conceptualmente es una cicatriz patológica que puede ocasionar retracción peneana en estado de reposo y curvatura durante la erección. Sigue siendo un enigma explicar su etiologÃa ya que todas las hipótesis siguen siendo inciertas. El objetivo de este trabajo es proveer una actualización bibliográfica del tema respecto al manejo clÃnico y terapéutico de estos pacientes, tratando de describir los fármacos orales y tópicos ensayados y las tácticas quirúrgicas empleadas, cotejando los conceptos ya establecidos con los de la literatura actual. Palabras claves: Enfermedad de La Peyronie – Induración plástica del pene – Pene corvo. Abstract: The Peyronie´s disease, which is also called plastic penis induration, is a connective tissue disorder that affects the penis albugineous tunic. It is a pathologic scar that could produce penis retraction when it is not erected and curvature when it is erected. Actually, it´s etiology is an enigma as all the hypothesis are still uncertain. The aim of this work is to provide a bibliographic actualization of the clinic handling and treatment of these patients. We will describe the already tested oral and local medication and the surgical technics, comparing the concepts with the present literature. Key words: Peyronie´s disease - Plastic penis induration – Bent penis. Introducción.La enfermedad de La Peyronie es un trastorno del tejido conectivo que afecta a la túnica albugÃnea del pene, sin extenderse al tejido eréctil adyacente. Conceptualmente es una cicatriz patológica de la albugÃnea peneana que puede ocasionar en estado de reposo retracción peneana, y en erección curvatura y retracción. Un porcentaje relativamente bajo de pacientes presentan asociado disfunción sexual eréctil. Las alteraciones en la configuración peneana obedecen al hecho de que la lesión primaria, la placa de fibrosis, posee caracterÃsticas mecánicas distintas a la albugÃnea (escasa distensibilidad).1 Es un trastorno de etiologÃa, epidemiologÃa e historia natural desconocidas, a pesar de que existen referencias documentadas sobre la misma desde tiempos muy antiguos.2 Hoy dÃa se admite que se trata de una enfermedad inflamatoria adquirida. Un poco de historia.... La enfermedad de La Peyronie fue descrita en un tratado de trastornos de la eyaculación por Francoise Gigot de La Peyronie (1678-1747), cirujano de Luis XIV, en 1753, en un trabajo denominado “algunos obstáculos que impiden la normal eyaculación del semenâ€. El caso descrito correspondÃa a un sujeto que debido a una estenosis uretral eyaculaba retrógradamente en su vejiga. Presentaba una especie de "cuentas de rosario" (nódulos) que recorrÃan toda la cara dorsal del pene y hacÃan que éste se incurvara dorsalmente durante la erección.3 No es la primera referencia que de la misma se tiene, ya que en 1561, Vesalio y Falopio se intercambiaron correspondencia sobre un paciente que consultó a ambos para contrastar opiniones y que padecÃa de una dolencia que bien podÃa ser Enfermedad de La Peyronie.4 El mérito de Francoise Gigot de La Peyronie es reconocido, y la enfermedad hoy dÃa es conocida por su nombre, aunque también se puede utilizar terminologÃa histopatológica y denominarla como: "induración plástica de los cuerpos cavernososâ€, “fibroesclerosis del peneâ€, “cavernositis fibrosaâ€, “esclerosis cavernosaâ€, “o esclerosis de la albugÃnea cavernosa".5 En 1879, Paget fue el primero en relacionar esta afección con la enfermedad de Dupuytren, creyendo que la gota era la causa común.6 EpidemiologÃa. Los escasos datos epidemiológicos pueden ser atribuidos a que la enfermedad no es amenazante para la vida, y el sujeto que la padece tiende a ocultarla, por pudor y/o desconocimiento. La enfermedad predomina en la 4ª a 6ª década de la vida.7 Etiopatogenia. Historia natural de la enfermedad de La Peyronie. A pesar de no poder precisar a ciencia cierta el inicio de la enfermedad, la mayorÃa de los autores coinciden en que la degeneración fibrótica de la túnica albugÃnea esta precedida por un fenómeno inflamatorio que podrÃa estar desencadenado por un proceso vasculÃtico, inmunológico, un traumatismo, o una colagenopatÃa. En su historia natural, hay un primer perÃodo de invasión donde la placa puede progresar en forma silenciosa denotando lentamente la existencia de la curva o la retracción del pene, o sintomática, presentando dolor en la erección o durante la penetración; un perÃodo de estado que puede durar meses o años en donde los sÃntomas que predominan son los originados por la fibrosis, tales como la curva, la retracción del pene y los estrechamientos, llegando en ocasiones a provocar impotencia. Este perÃodo se puede interrumpir por brotes o progresiones de la enfermedad o menos frecuentemente por la regresión. Los perÃodos de invasión dolorosa o rebrotes tienen un alto componente inflamatorio. Algunos pacientes pueden presentar, además, asociadas con estos sÃntomas, la retracción de la aponeurosis palmar (Dupuytren), plantar (Ledderhorse) y la fibrosis del cartÃlago del lóbulo de la oreja. Gelbard, reporta un 13% de pacientes con resolución espontánea de las placas, sin haberles efectuado tratamiento.8 En 1990, Pinto y cols. reportan una serie de 40 pacientes controlados durante 4 años y observaron una regresión del 100% para el dolor, 30% para la placa y del 25% para la curvatura; constataron además, disfunción sexual entre un 30 y 40% de los casos con recuperación espontánea de la erección en el 30% de ellos entre los 12 y 24 meses.9 La disfunción sexual eréctil no constituye el punto final de la progresión de la enfermedad de La Peyronie. Los pacientes con esta afección están condicionados por diferentes factores orgánicos y/o psicológicos que pueden ocasionar, por sà mismos, impotencia. Hipótesis etiológicas.10 El origen incierto de este trastorno de la albugÃnea peneana, hace que sean numerosos los factores de riesgo implicados. Entre ellos podemos nombrar: factores genéticos, autoinmunes, traumáticos, vasculares (aterosclerosis/hipertensión), metabólicos (diabéticos, hipercolesterolemia), uso crónico de ciertos fármacos (beta-bloqueantes), alcohol, idiopática, etc. Es posible que estos diferentes factores iniciadores puedan conducir a un fin común, ya que los hallazgos anatomopatológicos de las placas fueron similares en todos los pacientes con enfermedad de La Peyronie, independientemente de los factores que pudiesen haberla iniciado. Para tratar de explicar el por qué en unos sujetos se desarrolla la enfermedad de La Peyronie y en otros no, se ha especulado con varias hipótesis que exponemos en el cuadro 1.
La hipótesis más aceptada actualmente se basa en el hecho de que las placas son el resultado de traumatismos o micro-traumatismos en pacientes con predisposición genética. En general la fibrosis se limita a la albugÃnea sin invadir o reemplazar el tejido eréctil. Si bien se desconoce por qué algunos pacientes con placas son potentes y otros no, se supone que el mecanismo por el cual se puede producir una disfunción eréctil es por alteración del sistema córporo-oclusivo en la zona de la placa. Cuadro clÃnico. La aparición de una placa fibrótica asintomática, o asociada en algunos casos con dolor en la erección, curvatura de diferentes grados o disfunción sexual eréctil, constituyen las formas habituales de presentación clÃnica. La enfermedad de La Peyronie se debe diferenciar de otros procesos fibróticos de los cuerpos cavernosos como son las fibrosis difusas que aumentan la consistencia del tejido eréctil ocasionado por la diabetes, la inyección de drogas vasoactivas, las secuelas del priapismo, como asà también con otras curvaturas peneanas como las observadas en el pene corvo, la hipospadia, los tumores inflamatorios periuretrales y con el infrecuente sarcoma de los cuerpos cavernosos. Las cuatro formas de presentación clÃnica (asintomática, con dolor, curvatura de distintos grados e impotencia) solas, o asociadas, asà como la consideración del perÃodo en el cual se encuentra la enfermedad (de invasión, de estado, de progresión o regresión), serán tenidos en cuenta para determinar la conducta terapéutica. Localizaciones tÃpicas. La placa se localiza con mayor frecuencia en la cara dorsal del pene lo que hace que este se curve dorsalmente en la erección. Las placas ventrales y laterales son más raras pero su impacto en la dificultad coital es mayor, ya que la desviación que producen apartan más al pene del ángulo natural de la penetración. Si las placas se sitúan en varios sitios contrapuestos o se insinúan por el tabique pectiniforme es posible que no se produzcan incurvaciones, aunque sà un franco acortamiento del pene durante la erección.11 Evaluación diagnóstica. El interrogatorio estará orientado a conocer el tiempo de evolución de la enfermedad, sus manifestaciones, su forma de comienzo (brusco o insidioso), asà como las circunstancias relacionadas con el mismo, como por ejemplo un traumatismo coital algunas veces recordado por el paciente. Exploración fÃsica. El examen semiológico del pene constituye el elemento más importante para el diagnóstico. El pene en estado de flacidez es completamente normal a la inspección en la inmensa mayorÃa de los casos. Es la palpación, la que nos permite determinar el número, tamaño, extensión y consistencia de las placas/induraciones. La palpación de nódulos en la cara ventral nos habla de afectación septal, pero la uretra nunca hasta ahora, se ha visto involucrada en el proceso. Foto del pene erecto (auto fotografÃa): Técnica propuesta por Kelami en 1983, es sencilla, no invasiva y destinada a documentar perfectamente la alteración morfológica del pene. Con éste en erección, el paciente o su pareja toman fotografÃas desde arriba, de frente y de perfil para objetivar la incurvación en las 3 direcciones del espacio. Especialmente indicadas para aquellos pacientes que presenten una curva invalidante para la penetración y en quienes se planee un tratamiento quirúrgico. Es además, un documento gráfico, que queda incorporado a la historia del paciente y sirve para comparar la evolución o el resultado postoperatorio.12 RadiografÃa simple: Destinada a evaluar la situación evolutiva de la placa. Debe ser realizada preferentemente con técnica de mamografÃa (penegrafÃa), pudiendo observar imágenes radio-opacas correspondientes a las placas calcificadas, hecho considerado como último perÃodo anatomopatológico de la enfermedad, lo cual tiene sentido pronóstico. EcografÃa: Método simple y de bajo costo. Con ella podemos visualizar imágenes hiperecóicas desde 2 milÃmetros y medir su diámetro longitudinal y antero posterior. La presencia de sombras sónicas nos orienta a la presencia de una calcificación de la placa. Los transductores ideales deben ser lineales de 10 Mhz. que permiten una profundidad de 3 cm. CavernosografÃa dinámica con o sin bomba de infusión: Este estudio tiene su principal indicación en indicar los probables sitios de alteración del mecanismo córporo-oclusivo, pudiendo además ser de utilidad para delinear la extensión de la placa, pero rara vez aporta datos que cambien la decisión terapéutica. Resonancia Nuclear Magnética: La combinación de campos magnéticos y ondas de radio frecuencia sin radiaciones ionizantes permite observar bajo la acción de drogas vasoactivas, la retracción de la albugÃnea y la posible infiltración del septum intracavernoso. Este estudio es muy costoso y tampoco aporta datos que justifiquen su uso sistemático. Biopsia: En individuos jóvenes donde puede existir la posibilidad de un sarcoma, si la lesión no es caracterÃstica, una biopsia puede estar indicada. BibliografÃa.
NOTA DEL EDITOR: en una próxima entrega se desarrollarán los distintos tratamientos y el resto de la bibliografÃa. [1] Uróloga de Planta. Sanatorio Parque de Rosario. Uróloga - Andróloga Programa de Asistencia Reproductiva de Rosario (PROAR). Miembro de la Sociedad Argentina de UrologÃa (SAU). Miembro Sociedad Rosarina de UrologÃa (SUR). Secretaria de AndrologÃa de la Federación Argentina de UrologÃa (FAU). Miembro de la International Society for Sexual and Impotence Research. E-mail: mpijoan@intramed.net Tel: 0341-4265544.-0341-156907974 [2] Cirujano general. mpros73@hotmail.com Teléfono : 011-1556267174. |
