Diabetes y disfunción eréctil (DE)* (Parte I) | ||
![]() Es común encontrar pacientes con varios factores de riesgo mayores (FRM): diabetes, dislipemias, hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, exceso de grasas saturadas y colesterol en la dieta, vida sedentaria, obesidad, depresión. Todos estos factores, concurrentes o no –en algunos casos configuran el llamado sÃndrome metabólico-, son los más favorecedores de la lesión de las capas internas de las arterias (endotelio), con pérdida de la elasticidad y a veces con cierre, parcial o total, de las mismas. De allà podemos pensar que, si hay una disfunción eréctil (DE) de causa vascular, eso serÃa un indicador de que podrÃa haber problemas en otras arterias del organismo. Muchos pacientes jamás se hubieran acercado al médico por su obesidad, por ser grandes fumadores, por tener hipercolesterolemia, la glucemia o la presión altas, ni porque tenÃan angor o parestesias en miembros inferiores al caminar, pero sà lo hacen cuando presentan episodios de disfunción eréctil. La diabetes producirÃa un daño progresivo del endotelio del tejido cavernoso alterando la generación de óxido nÃtrico, impidiendo la relajación del músculo liso cavernoso, y modificando la cascada de acciones que producen la vasodilatación y la erección. Durante la flaccidez el músculo liso cavernoso –por efecto del sistema adrenérgico sobre receptores alfa1 post-sinápticos y alfa2 pre y post-sinápticos- está contraÃdo lo que hace que el flujo de sangre sea bajo. Cuando se produce el estÃmulo erótico y la excitación sexual, por vÃas parasimpáticas y ocitocinérgicas –siempre y cuando el tono adrenérgico esté disminuido-, se envÃa información a neuronas no adrenérgicas/no colinérgicas y al endotelio de las arterias del pene, se libera óxido nÃtrico a partir del aminoácido L-arginina –vÃa citrulina- por efecto de la enzima óxido nÃtrico sintetasa, provocando que los vasos del pene se dilaten por acción de la guanilato ciclasa, resultando en un nivel aumentado de GMPc, con el ingreso de una mayor cantidad de flujo sanguÃneo. A su vez, se produce, por un doble mecanismo –uno activo y otro pasivo-, la compresión de las venas por donde retorna la sangre, generando, como consecuencia, una rigidez suficiente.
Cuanto más FRM presente, mayor es la probabilidad de desarrollar una disfunción endotelial. El diabético que fuma, tiene más posibilidades de padecer una disfunción eréctil. Si va sumando otros factores de riesgo la tasa de incidencia suele ir en aumento. LA APARICIÓN DEL SILDENAFIL Justamente a partir de la aparición del sildenafil se hicieron estudios muy exhaustivos del uso de este fármaco en diabéticos tipo I y II con muy buenos resultados. Siempre recuerdo uno de los primeros pacientes que me tocó tratar con sildenafil: teniendo 40 años y diabetes desde la adolescencia, hacÃa tres años que no podÃa llegar a la penetración con su esposa. Luego de varias pruebas pudimos ajustarle la dosis de sildenafil en 100mg y logró hacerlo con éxito. La disfunción eréctil (DE) es un marcador potencial de enfermedad cardiovascular, ya que comparte con ésÂta muchos factores de riesgo, como la edad, tabaquisÂmo o dislipemias (grasas altas en la sangre); y coexisten con muchas otras enfermedades, como diabetes e hipertensión. La DE es un proÂblema muy común en varones diabéticos y asociada con neuropatÃa diabética y enfermedad vascular periférica. El 50 % de los varones diabéticos desarrolla esta patologÃa dentro de los 10 años del diagnóstico. La prevalencia es de entre 50 % y 70 % en los varones diabéticos y se incrementa con la edad, lleganÂdo a ser 95 % en varones diabéticos de 70 años. En pacientes diabéticos tratados, según el estudio MMAS (Massachussets Male Aging Study), la prevalencia de impotencia fue 3 veces mayor que en la muestra completa de pacientes. Según un estudio epidemiológico con 15.770 paÂcientes diabéticos, 22 % de los pacientes con diagnóstico reciente ya tenÃan DE. La prevalencia para diaÂbetes tipo I aumentó, de 6 °/ para pacientes entre 30 y 40 años a 55 % en los de 60 a 70 años. En forma siÂmilar, para diabetes tipo II pasó de 4 % a 48 % para los mismos grupos de edades. El óxido nÃtrico (ON), factor relajante derivado del endotelio (endothelium-derived-relaxant-factor), está involucrado en la relajación del músculo liso cavernoso y la subsiguiente producción de la erección (Rajfer, Aronson, and Ignarro, 1992). La conclusión que la impotencia es causada por una deficiencia de ON fue sugerida en respuesta a un artÃculo de Rajfer et al. (1992) que muestra la relajación producida en los tejidos de los cuerpos cavernosos de varones con DE, sugiriendo que el ON era una posible sustancia vasodilatadora liberada durante la erección. En los diabéticos, la disfunción eréctil puede ocurrir por neuropatÃa (p. ej.: polineuritis), disminución del flujo sanguÃneo (hoy sabemos que hay alteraciones del endotelio –capa interna de los vasos sanguÃneos-) y factores psicológicos. Además, al implantar prótesis, se ha encontrado pérdida de músculo liso del pene en el tejido cavernoso extraÃdo de pacientes diabéticos. También sabemos que los niveles de óxido nÃtrico sintetasa (enzima que acelera el paso de la L-arginina en óxido nÃtrico –gas vasodilatador que interviene en uno de los pasos de la erección tanto del pene como del clÃtoris- en el cuerpo cavernoso) están disminuidos en diabéticos, fumadores y en personas con deficiencia de testosterona. Algunos trabajos mostrarÃan que el reemplazo con testosterona (oral, inyectable o gel transdérmico) activarÃa la óxido nÃtrico sintetasa y, asimismo, la acción de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
* Dr. Adrián Sapetti NOTA DEL AUTOR: Este artÃculo, debido a su extensión, ha sido dividido en dos partes. La segunda será publicada en próxima entrega. |