| Risperidone | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Estudio clÃnico en pacientes esquizofrénicos Presentado en: Xth World Congress of Psychiatry, agosto de 1996, Madrid (España); III Congreso Internacional de PsiquiatrÃa de la AAP, Bs. As., octubre de 1996; XIX Congreso Latinoamericano de PsiquiatrÃa (XIII Congreso Argentino de PsiquiatrÃa) de APAL/APSA, Mar del Plata, abril de 1997. Resumen Este estudio evalúa la eficacia y tolerabilidad del risperidone, la mejorÃa clÃnica de acuerdo a las Escalas PANSS y CGI, la aparición de sÃntomas extrapiramidales (SEP) y de reacciones adversas. Fueron elegidos 32 pacientes esquizofrénicos tratados en diferentes modalidades: ambulatorios e internados en 3 clÃnicas psiquiátricas, 1 gerontopsiquiátrico y 1 casa de medio camino. El risperidone fue administrado durante dos meses con una dosis inicial que variaba de 0,5 a 3 mg con una dosis final de hasta 9 mg. Risperidone mostró eficacia tanto en la mejora de los sÃntomas negativos como de los positivos de acuerdo a la Escala PANNS con mejoras en la CGI, con un rango de 2 a 9 mg por dÃa, con una mÃnima incidencia de SEP e infrecuentes reacciones adversas. Otras drogas fueron discontinuadas o sus dosis reducidas durante el tratamiento. Palabras clave: Risperidone. Escalas PANNS y CGI. Esquizofrenia. TITLE: Risperidone: Clinical Study in Schizophrenic Patients Summary This study evaluates the antipsychotic efficacy and tolerability of risperidone; clinical improvement according to PANSS Scale and CGI; occurrence of SEP or adverse reactions. 32 schizophrenic patients were treated in different modalities: outpatients and inpatients from 3 psychiatric clinics, 1 chronical mental institution and 1 halfway house. Risperidone has demonstrated effectiveness against both negative and positive symptoms according to PANSS with improvement in CGI scores, with doses between 2 to 9 mg, with a minimal incidence of SEP and infrequent adverse reactions. Other drugs were discontinued or its doses reduced during the treatment. Key words: Risperidone. PANSS Scale. CGI. Schizophrenia. Introducción A pesar de que existen varios antipsicóticos disponibles para el tratamiento de la esquizofrenia, los efectos secundarios y la persistencia de sìntomas negativos residuales, tienden a provocar una creciente discapacidad e inhabilidad, con reiteradas y prolongadas hospitalizaciones. La aparición de sÃntomas extrapiramidales (SEP) contribuye a la baja aceptación de los antipsicóticos con abandono de los tratamientos y aparición de recaÃdas. Un nuevo antipsicótico, el risperidone, primer derivado conocido del benzisoxasol presenta una fuerte afinidad de bloqueo de los receptores 5-HT2 y de la familia D2 (D2, D3, D4), de los histamÃnicos H1 y de los alfa1 y alfa2 adrenérgicos (1). La afinidad del risperidone por los receptores de la serotonina es excepcionalmente alta: 200 veces mayor que el haloperidol y si bien la correspondiente a los receptores D2 es 20 veces menor que para los 5-HT2, su antagonismo dopaminérgico es comparable al haloperidol (1), (2). También es un antagonista de los receptores adrenérgicos alfa2 lo que explicarÃa la disminución que produce en los sÃntomas depresivos. En distintos estudios ha demostrado un poderoso efecto antipsicótico contra los sÃntomas negativos (2) y positivos (3) de la esquizofrenia con baja incidencia de efectos secundarios y de SEP, con un amplio rango en la dosis a utilizar y sin la aparición de agranulocitosis. El efecto terapéutico en la esquizofrenia es el resultado del bloqueo de los receptores corticales de serotonina y del sistema dopaminérgico a nivel lÃmbico por lo que aliviarÃa los sintomas negativos(2) y positivos y el déficit cognitivo. El balance del bloqueo de ambos sistemas con aumento de la liberación dopamÃnica y disminución del antagonismo D2 en la zona nigroestriada disminuirÃa el riesgo de aparición de sÃntomas extrapiramidales (SEP) a dosis no mayores de 6 mg (4) . En nuestro paÃs su uso no está demasiado extendido y no se tiene mucha experiencia en cuanto a los resultados que se pueden obtener en las esquizofrenias residuales y refractarias tanto como en el primer brote(5) , por lo que se realizó una investigación clÃnica piloto con la inclusión de 32 pacientes esquizofrénicos asistidos en distintas modalidades terapéuticas: ambulatorio, hospital de dÃa, 3 clÃnicas de internación psiquiátrica, 1 clÃnica gerontopsiquiátrica con pacientes de internación crónica y 1 casa de medio camino. Como los psiquiatras cambian frecuentemente de un antipsicótico convencional a otro cuando no responden adecuadamente, no siempre se puede confirmar la efectividad de este abordaje psicofarmacológico y por ello se decidió intentar su administración durante 56 dÃas de manera ininterrumpida, en dosis variable de 0,5 a 9 mg por dÃa, siendo evaluados los pacientes con las escalas PANSS y CGI. Objetivos
Material y métodos Fueron elegidos 32 (treinta y dos) pacientes de ambos sexos - de los cuales 6 (seis) fueron excluÃdos por violación del protocolo, quedando 26 (veintiseis) pacientes en el estudio (16 mujeres ; 10 varones) - con edades que iban de los 20 a los 74 años, en distintas modalidades de asistencia: ambulatorios (consultorio y hospital de dÃa) e internados (3 clÃnicas psiquiátricas, 1 gerontopsiquiátrico y 1 casa de medio camino). TABLA 1: CARACTERISTICAS GENERALES
_ D.S.= DesvÃo standard Modalidad
El criterio de selección requerÃa que fueran pacientes diagnosticados como esquizofrenia de acuerdo al DSM IV, tanto si fueran de primer brote (3 casos) como de haber padecido episodios anteriores. TABLA II: DSM IV
Las dosis suministradas podÃan variar en un rango de 0,5 a 9 mg de risperidone en un lapso ininterrumpido de 56 dÃas. Algunos pacientes estaban medicados con otros antipsicóticos, antidepresivos y ansiolÃticos lo cual no se consideró motivo para su exclusión pero sà lo era que se agregaran nuevos neurolépticos en el curso del estudio. En otros casos no habÃan recibido neuroléptico alguno. Se hicieron evaluaciones al inicio -dÃa 0-, a los 14, 28 y 56 dÃas después de las cuales podÃa variarse la medicación, en base a entrevistas psiquiátricas y clÃnicas (control de peso, tensión arterial, análisis de rutina: hemogramas, eritrosedimentación, glucemia) y evaluación con escala PANSS y CGI. Otros criterios de inclusión fueron: - que no estuvieran en condiciones de quedar embarazadas por: edad, uso de anticonceptivos, imposibilidad de tener relaciones sexuales; - que no padecieran enfermedades neurodegenerativas (Parkinson, Huntington, Alzheimer) o epilepsias, ni enfermedades renales o cardiovasculares severas. Se excluyeron aquellos pacientes menores de 18 años y los no cooperativos o incapaces de cumplir con las pautas del estudio por motivos personales, familiares y contextuales. El estudio fue realizado de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki (1964) y sus revisiones posteriores. Del total de 32 pacientes enrolados, 6 fueron excluÃdos por violación del protocolo y 3 suspendieron el tratamiento en el curso del mismo; estos últimos no se incluyeron en la evaluación de seguridad y eficacia.
Los valores de PANSS fueron analizados estadÃsticamente por el método no paramétrico de comparaciones múltiples de Wilcoxon y Wilcox. Resultados De la evaluación de la escala PANSS en la subescala de sÃntomas negativos, en dÃas 0, 14, 28 y 56 surge que el score promedio en el inicio del tratamiento fue de 27.7, al dÃa 14 fue de 23.3 (p < 0.05), al dÃa 28 fue de 21.4 (p < 0.01) y al dÃa 56 el score fue de 19.4 (p < 0.01). En la correspondiente a la PANSS de sÃntomas positivos, surge un score promedio en el comienzo de 23.1, que desciende en el dÃa 14 a 18.3 (p < 0.05), en el dÃa 28 fue de 14.7 (p < 0.01) y en el dÃa 56 fue de 13.9 (p < 0.01). En la subescala de PsicopatologÃa General de la PANSS se comenzó con un score promedio de 50.7, en el dÃa 14 fue de 44.8 lo que se considera no significativo (p< 0.05), en el dÃa 28 fue de 36.6 (p < 0.01) y en el dÃa 56 fue de 34.2 (p < 0.01). Por último, si analizamos el score total observamos que en el inicio fue de 101.5, en el dÃa 14 fue de 86.3 lo que se considera no significativo (p > 0.05), en el dÃa 28 fue de 72.7 (p < 0.01) y en el dÃa 56 fue de 67.5 (p < 0.01). De todos estos datos se podrÃa deducir que el descenso más marcado de los puntajes hallados se da a partir de la segunda semana de tratamiento y que sigue descendiendo en las observaciones posteriores. TABLA IV: ESCALA PANSS
TABLA IV: PANSS - SINTOMAS NEGATIVOS TABLA IV: PANSS - SINTOMAS POSITIVOS TABLA IV: PANSS - SINTOMAS DE PSICOPATOLOGIA GENERAL TABLA IV: PANSS - TOTAL Respecto a la escala clÃnica de impresión global (CGI) encontramos que al final del tratamiento no hubo desmejorÃa ni ausencia de mejorÃa en ningún paciente. Hubo mejorÃa leve en 2 casos (8.7%), mejorÃa en 10 casos (43.5%) y mejorÃa marcada en 11 (47.8%). TABLA V: ESCALA CLINICA DE IMPRESION GLOBAL (CGI)
DOSIS UTILIZADA Se decidió que la dosis a utilizar fuera a criterio del psiquiatra encargado del caso, en un rango inicial entre 0,5 a 3 mg en todos los casos que culminaron el estudio, llegándose a una dosis final de hasta 9 mg. TABLA VI DOSIS INDICADA DE RISPERIDONE (en los 23 pacientes que culminaron el estudio).
* 6 pacientes con 2 mg y 2 pacientes con 3 mg MEDICACION CONCOMITANTE Si analizamos lo atinente a la medicación concomitante encontramos que 22 pacientes estaban bajo tratamiento con neurolépticos, 3 lo estaban con antidepresivos, 17 con benzodiacepinas y 11 con antiparkinsonianos, en ciertos casos combinando los neurolépticos con los otros psicofármacos o con los antiparkinsonianos. Respecto a los antipsicóticos, hallamos que en 2 casos (9.1%) no hubo cambios en su posologÃa, en 10 casos (45.5 %) hubo una disminución de la misma y en otros 10 (45.5%) hubo interrupción. En ningún caso hubo necesidad de aumentar las dosis de los mismos. En cuanto a los antidepresivos, en 1 caso (33,3%) no hubo cambios y en 2 (66,6%) se interrumpieron. Con las benzodiacepinas en 9 casos (52.9 %) no hubo cambios, en 3 casos (17.6 %) se disminuyeron, en 3 (17.6 %) se interrumpieron, en 1 caso (5,8%) se agregó y en 1 (5,8%) se reemplazó por otra diferente; en ningún caso se debió aumentar. Los antiparkinsonianos se disminuyeron en dos casos (18.2 %), en 9 casos (81.8%) se interrumpieron y en 1 caso (9.1 %) que no estaba tomándolo, fue necesario agregarlo. TABLA VII MEDICACION CONCOMITANTE (en los 23 pacientes que culminaron el estudio)
N= cantidad de pacientes; SC= sin cambios; DISM= disminución; AGR= agregado; REM= reemplazo; INT= interrupción REACCIONES ADVERSAS En el curso del estudio se presentaron reacciones adversas en 11 de los 26 pacientes ingresados, lo que configura un 42.3% y las más frecuentes fueron: trastornos gastrointestinales, insomnio, agresividad-excitación, aumento de peso y en menor proporción hipotensión, rash (en este caso sólo persistió 1 dÃa), dismenorrea, disfunción erectiva. En la mayorÃa de los casos, estas reacciones fueron leves a moderadas. Respecto a los efectos extrapiramidales (SEP) fueron de grado leve a moderado y se hicieron presentes en 2 pacientes: rigidez, temblores y acatisia en uno y rigidez e hipomimia en el otro, que cedieron con los antiparkinsonianos y la reducción de la dosis, no llevando a la discontinuación del estudio. Como dato a destacar puede mencionarse que no hubo trastornos hematológicos en ninguno de los pacientes. TABLA VIII: REACCIONES ADVERSAS (*)(*) Presentes en 11 de los 26 pacientes ingresados (42.3%)
(**): Pac. Nº 9 con rigidez, temblores y acatisia. Pac. Nº 25 con hipomimia y rigidez. En 3 casos se produjo la discontinuación del estudio: en un paciente porque referÃa cólicos abdominales, en otro por la aparición de un cuadro de excitación y agresividad con insomnio marcado y en el tercero porque se negó a continuar tomando la medicación. TABLA IX: DISCONTINUACION PREMATURA DEL ESTUDIO
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA 1. Davis JM, Janicak PG, Preskorn S, Ayd FJ Jr: "Advances in the Pharmacotherapy of Psychotic Disorders". Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 2. Schooler NR: "Negative Symptoms in Schizophrenia: Assessment of the Effects of Risperidone". J. Clin Psychiatric, Vol. 55 (Suppl.), May 1994. 3. McEvoy J: "Efficacy of Risperidone on Positive Features of Schizophrenia." J. Clin Psychiatric, Vol. 55 (Suppl.), May 1994. 4. Cohen L: "Evaluation of new drugs: Risperidone". Pharmacotherapy, Vol.14, nro.3, 1994. 5. Wyatt R: "Early intervention in first episode schizophrenia". En Annual Meeting of APA, NY, USA, 1996. Dr. Adrián Sapetti. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
