La mirada de un psiquiatra

Publicado en el libro "La neurología y los neurólogos argentinos (el otro lado),
de J. C. Ortiz de Zárate, A. L. Famulari y H. D. Fraiman,
por la sociedad neurológica argentina, 1998.

“-Cuando yo uso una palabra -dijo Humpty Dumpty- esa palabra significa exactamente lo que yo decidí que signifique ... ni más ni menos.

“-El asunto es -dijo Alicia- si se puede hacer que las palabras signifiquen cosas tan distintas.

“-El asunto -replicó Humpty Dumpty- es el saber quién manda. Eso es todo.”

Lewis Carroll (A través del espejo)

Unos 30 años atrás los psiquiatras se dividían básicamente entre los que se consideraban psicoanalistas y psicoterapeutas dándole primacía a la palabra, a las técnicas expresivas y dramáticas, algo reticentes al arte de medicar; y en aquellos que los primeros no vacilaban en denominar "psiquiatrones", quienes defendían el electroshock, el coma insulínico desarrollado por Manfred Sakel y, años antes, el absceso de fijación y el shock cardiazólico. Un conocido neurocirujano, en plena era de la penicilina, nos pedía en el Hospital Borda, un tratamiento de piretoterapia para una sífilis en estado de parálisis general progresiva mientras otros defendían la psicocirugía, que fuera impulsada por el médico portugués Egas Moniz.

En ese entonces los viejos servicios de Neurología, verbigracia el del Hospital Alvear, nos resultaban similares a aquellos pabellones de crónicos del Hospicio. ¿Qué diferencia había entre un Pick o un Alzheimer, postrados en la cama ante la mirada azorada de los alumnos de la Unidad Hospitalaria, de un síndrome demencial o una catatonía yaciendo en los desvencijados lechos del "manicomio"? Y los neurólogos semejaban un poco a los psiquiatras que no creían en el poder de la palabra y acusaban a los que "padecían de la desviación profesional de la psicoterapia" de no hacer verdadera Medicina.
De los dos lados se cometieron excesos y se continuaba con la célebre dicotomía entre "lo psicológico y lo orgánico", y donde nunca, pero nunca, ambas cosas podían ir juntas. En el primer campo estaban los psicoterapeutas de toda laya, que a su vez disputaban el poder con los psicólogos, y en el segundo los psiquiatras clásicos que a veces se confundían con los neurólogos.

En el Hospital Borda el servicio de Neurología estaba confinado en los fondos del predio: los psicologistas los miraban con recelo por organicistas, deterministas y reduccionistas, y algunos psiquiatras "a la antigua", salvo honrosas excepciones entre las que se encontraban maestros como los doctores Ipar, Felipe Cía o Luna, porque -palabras escuchadas en ese entonces-: "se inmiscuían en territorio ajeno... son psiquiatras frustrados...si nosotros podemos diagnosticar sin ellos". Lo cierto es que, en algunos servicios, podían pasar meses sin que los neurólogos fueran llamados, a pesar de que los había y de primer nivel. Mucho antes que se hablara de la década del cerebro, algunos continuadores de Braulio Moyano como los doctores Outes, Goldar, Orlando, hacían maravillas con escasos recursos y nos enseñaban, aún ante nuestras calladas protestas, que el cerebro también existía. El doctor Pichon Rivière también nos mostraba otro camino: la relación de la psiquiatría con lo social.

Más lejos aún se nos vienen las imágenes del joven Freud observando las clases del Dr. Charcot -quien ya intuía un tratamiento psicológico para las histerias- y todos recordamos el cuadro donde el maestro sostiene en sus brazos a una joven histérica, en pleno desmayo; la cual, como buena histeria de la época, reproducía lo que se esperaba en esos tiempos: un desvanecimiento lánguido y romántico, algunas violentas convulsiones, una homérica ceguera. En esa representación pictórica los discípulos miraban con asombro, no sin cierto toque de lujuriosa curiosidad y maliciosa concupiscencia: al fin y al cabo era, según la imaginería del pintor, una bella y juvenil mujer. Porque la belle indiference, como la nominaron los franceses, se representaba, tal cual lo pedía la palabra, como el paradigma de la belleza: cruel, fría y seductora, dulce y amarga, vivaz y castradora. Ese sentimiento estético, que también funda la histeria, además de fundar el psicoanálisis y al mismo Freud, también nos alejaba de los neurólogos a los que veíamos como meros diagnosticadores, maestros en la semiología y, con el martillo de reflejos, certeros para detectar muy precisamente enfermedades que luego no llegarían a curarse.

Es digno destacar que en 1895, durante un viaje en tren, el padre del psicoanálisis comienza a escribir el "Proyecto de una psicología para neurólogos", que recién fue publicado en 1950, bajo el título alemán Entwurf einer Psychologie, y al que su autor luego gustaba de llamar "la psicología para neurólogos". En ese trabajo adopta la postura de neurólogo o, más estrictamente, de un neurofisiólogo utilizando términos como neuronas perceptivas, la teoría de la neurona, barreras de contacto, neuronas permeables, el pallium o las vías de conducción, hasta llegar a intentar explicar los procesos de la memoria y del juicio, los sueños y la consciencia, desembocando -en una segunda parte- en la psicopatología de la histeria. Este célebre manuscrito mucho le debe a la neurología de la época y nos evidencia cómo Freud trataba de hacerse oír, desde otra postura, a los neurólogos de su tiempo.

A partir de su trabajo "La interpretación de los sueños" (1896) se va debilitando su interés en representar el aparato psíquico en términos neurofisiológicos y años después nos dice: "La investigación científica ha demostrado irrebatiblemente que la actividad psíquica está vinculada a la función del cerebro más que a la de ningún otro órgano. La comprobación de la desigual importancia que tienen las distintas partes del cerebro y de sus relaciones particulares con determinadas partes del cuerpo y con determinadas actividades psíquicas nos lleva un paso más adelante, aunque no podríamos decir si este paso es grande. Pero todos los intentos realizados para deducir de estos hechos una localización de los procesos psíquicos y de concebir las ideas como almacenadas en las células nerviosas y las excitaciones como siguiendo el curso de las fibras nerviosas, han fracasado por completo". Considero a este párrafo de sumo interés histórico para percibir los debates entre la psiquiatría, la psicología y la neurología de fin de siglo, y la interpenetración de terminologías de esas disciplinas, en un intento sincrético -entendido como un sistema que trata de conciliar doctrinas en apariencia diferentes- de explicar los procesos mentales; en lugar de verlas en un campo de batalla, situación que, en última instancia, remite a aquel diálogo entre Alicia y Humpty Dumpty, cuando Lewis Carroll nos dice que lo importante es saber quién manda.

Los psiquiatras-psicoterapeutas en cambio, desde lo alto de la colina, todo lo íbamos a curar: el asma, la esquizofrenia, la histeria con sus múltiples variantes, las fobias, la enuresis, las negras depresiones, las disfunciones sexuales, el colon irritable, la homosexualidad, las vicisitudes del alma y el extrañamiento del ser. A los que se sospechaba como del bando contrario: los demás profesionales -neurólogos incluidos-, eran tildados de organicistas, reaccionarios, retardatarios, negadores o incultos.

Los años fueron pasando, se fueron muchos sueños, la Medicina siguió avanzando, los psiquiatras se fueron neurologizando, si cabe el neologismo, hasta llegar a la llamada década del cerebro, donde hasta el último psiquiatra que se precie de tal comenzó a hablar, y me incluyo entre ellos, en términos de localizaciones cerebrales, receptores celulares, neurotransmisores, mapeos cerebrales, TAC, RMN y PET.

En ese mismo tiempo los neurólogos fueron nuestros pacientes en tratamientos psicoanalíticos, leyeron temas de psicología, muchos llegaron a hacer cursos afines a temas psicológicos y aprendieron a escuchar a los pacientes, si es que ya no lo sabían. Así como al final de la obra de Cervantes, Don Alonso Quijano se va pareciendo a Sancho, y éste adquiere rasgos quijotescos, los neurólogos valoraban más los aspectos psicológicos, aún en los casos más orgánicos, tanto como los psicoterapeutas empezaron a entender que, recordando a Hamlet, "había más cosas en el cielo y en la tierra de lo que soñaba su filosofía".

En el medio siguen quedando algunos psiquiatras y neurólogos que creen que el ser humano es una masa torneada de neuronas y otras células, bañadas por neuroaminas, que se transporta, sin zozobras ni diferencias, por este mundo atravesado por las respuestas unívocas del método científico. Son los que afirman que lo único importante es medicar la droga correcta, en la posología aconsejada de acuerdo al síndrome o la patología, obviando toda referencia al arte de tejer un vínculo terapéutico, generado en un marco necesario de tiempo, confianza y seguridad, antes de prescribir. Acaso, ¿no hemos visto infinidad de cuadros donde si bien la indicación era certera, no lo era la manera en que estaba hecha, siendo inadecuado el timing o fuera del marco de las propias y legítimas incertidumbres y dudas del paciente? Así seguimos viendo epilépticos que se niegan a tomar la imprescindible medicación porque dicen que "están cansados de que les den sólo pastillas", fóbicos que van a la consulta con el psiquiatra y al salir tiran la receta porque temen que los fármacos sean una más de las contingencias agresivas de un mundo que avizoran lleno de peligros, o esquizofrénicos con los cuales, muchas veces, debemos establecer una alianza de trabajo, con la familia incluso, antes de que puedan aceptar los psicofármacos.

La droga es la correcta, dada tal cual dice la ortodoxia, en la dosis justa, pero ¿qué piensa el paciente que es, precisamente, el que la va a tomar? ¿Cuáles son sus miedos, sus dudas, sus recelos ante la nueva medicación?, ¿qué le ocurre en la vida? No hace falta ser psicoterapeuta para tomarse un tiempo en escucharlo antes de recetar; sino tendremos que recordar aquella afirmación de que "la operación fue un éxito, pero el paciente se murió" y aquellos versos de Neruda cuando clama que -detrás de eso que deslumbra- "¿el hombre dónde estuvo?"; y tengamos que aceptar, tal cual nos dicen varias encuestas presentadas en un Meeting de la American Psychiatric Association (Nueva York, 1996), que los pacientes quieran buscar otra solución en las terapias alternativas.

Al fin y al cabo, hermanos neurólogos, ustedes fueron formados en lo que el sistema nervioso nos muestra y nosotros en escuchar lo que el sujeto nos dice. Ese fue uno de los grandes aportes de Freud y sus discípulos cuando a diferencia de la psiquiatría y neurología clásicas sostuvieron que los pacientes, además de ser observados, examinados y descriptos fenomenológicamente, tenían algo que contar. Y lo hacían de una determinada manera, con una carga de afectividad insoslayable, en el marco de su particular historia.

De la mirada de ambos -neurólogos y psiquiatras- surgirá, sin la lucha vana de orgánico versus psicológico ni de medicación contra psicoterapia, un enriquecimiento mutuo y el mantenimiento de nuestra larga, trabajosa y permanente amistad.

Bibliografía

-American Psychiatric Association: Summary, en : 149th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, 1996, Nueva York.

-Ayd, F.: Lexicon of Psychiatry, Neurology, and the Neurosciences. Williams & Wilkins, 1995, Baltimore (EE.UU.)

-Freud, S.: Obras completas. Editorial Biblioteca Nueva, 1968, Madrid.

-Kaplan, H.; Sadock, B.; Grebb, J.: Synopsis of Psychiatry. Williams & Wilkins, 1994, Baltimore (EE.UU.)

-Sapetti, A.; Rosenzvaig, R.: Sexualidad en la pareja. Editorial Galerna, 1987, Buenos Aires.