hipertensión arterial, los antihipertensivos y la disfunción eréctil (Parte I)

Hipertensión arterial, los antihipertensivos y la disfunción eréctil* (Parte I)

La hipertensión arterial (HTA) –descontrolada y en muchos casos sin tratar- es una de las causas de disfunción eréctil que más observamos en nuestro consultorio. No hacen dieta hiposódica ni actividades físicas moderadas; fuman y están en sobrepeso, y es común encontrar pacientes con varios factores de riesgo mayores (FRM): dislipemias, diabetes, HTA, tabaquismo, exceso de grasas saturadas y colesterol en la dieta, vida sedentaria, obesidad, depresión. Por otra parte, el uso de ciertos medicamentos antihipertensivos puede producir problemas en la erección.Todos estos factores, concurrentes o no –en algunos casos configuran el llamado síndrome metabólico-, son los más favorecedores de la lesión de las capas internas de las arterias (endotelio), con pérdida de la elasticidad y a veces con cierre, parcial o total, de las mismas. De allí podemos pensar que, si hay una disfunción eréctil (DE) de causa vascular, eso sería un indicador de que podría haber problemas en otras arterias del organismo. Muchos pacientes jamás se hubieran acercado al médico por su obesidad, por ser grandes fumadores, por tener hipercolesterolemia, la glucemia o la presión altas, ni porque tenían dolor en el pecho o en las piernas al caminar, pero sí lo hacen cuando la erección no responde.

Un caso paradigmático:
S., 51: bueno, alguna vez tuve picos de presión alta, pero un poquito. También un poco alto el colesterol, pero hace unos años...¿ahora?, debe haber bajado, aunque no sé porque estoy con unos kilos de más. ¿Si me canso al caminar rápido? Sí, pero me siento y se me pasa. Actividades físicas no hago porque no tengo tiempo, trabajo en un taxi durante 16 horas. ¿La dieta? Ud. sabe que con la vida que se lleva hoy en día, uno come cualquier cosa, adonde se pueda. ¿Cigarrillo? Ahora fumo poco: un atado, antes fumaba dos y hasta tres. La diabetes no tengo ni idea, debe estar bien. Pero lo que me preocupa a mí es este tema que el miembro no me funciona como debería ser.

La hipertensión arterial, es una condición médica de alta prevalencia responsable de un número importante de infartos de miocardio, hipertrofia cardiaca, problemas renales y oculares, accidentes cerebrovasculares, disfunción eréctil, deterioro de la calidad de vida.

Se calcula que más de un 25% de la población padece HTA (estadísticamente los varones son más propensos a padecerla) y el 15-20% de los hipertensos tratados con antihipertensivos presentan episodios de impotencia en algún momento de su vida, ya sea por la hipertensión y/ o por los fármacos empleados.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
La HTA produce un daño progresivo del endotelio del tejido cavernoso alterando la generación de óxido nítrico, impidiendo la relajación del músculo liso cavernoso, y modificando la cascada de acciones que producen la vasodilatación y la erección.
Durante la flaccidez el músculo liso cavernoso –por efecto del sistema adrenérgico sobre receptores alfa1 post-sinápticos y alfa2 pre y post-sinápticos- está contraído lo que hace que el flujo de sangre sea bajo. Cuando se produce el estímulo erótico y la excitación sexual, por vías parasimpáticas y ocitocinérgicas –siempre y cuando el tono adrenérgico esté disminuido-, se envía información a neuronas no adrenérgicas/no colinérgicas y al endotelio de las arterias del pene, se libera óxido nítrico a partir del aminoácido L-arginina –vía citrulina- por efecto de la enzima óxido nítrico sintetasa, provocando que los vasos del pene se dilaten por acción de la guanilato ciclasa, resultando en un nivel aumentado de GMPc, con el ingreso de una mayor cantidad de flujo sanguíneo. A su vez, se produce, por un doble mecanismo –uno activo y otro pasivo-, la compresión de las venas por donde retorna la sangre, generando, como consecuencia, una rigidez suficiente.
Toda lesión de la íntima endotelial, o del músculo cavernoso, o del mecanismo de contención venosa puede producir dificultades en la erección.
FACTORES DE RIESGO MAYORES
Habitualmente los hipertensos pueden presentar otros factores de riesgo vascular como la obesidad, la vida sedentaria, diabetes, hiperlipemias, depresión, tabaquismo.
Cuanto más FRM, mayor es la probabilidad de desarrollar una disfunción endotelial. El hipertenso que fuma, tiene un 13% más de posibilidades de padecer una disfunción eréctil. Si va sumando otros factores de riesgo esta tasa de incidencia va en aumento.
Una de las maneras de tratar la hipertensión arterial es por medios higiénicos dietéticos que pueden hacer descender la presión arterial de 5 a 30 mmHg: evitar la vida sedentaria realizando por lo menos una marcha aeróbica de 40 cuadras diariamente o cada dos días, es una de las medidas más sencillas y económicas para el manejo de las enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensión arterial.
Restringir el exceso de Na en las comidas y evitar salarlas sin probarlas previamente, disminuir las grasas saturadas y el colesterol, emplear técnicas de relajación y de reducción de la ansiedad, se encuentran entre las principales medidas dietéticas para el tratamiento de los hipertensos. Con estas indicaciones muchos han podido estabilizar sus parámetros tensionales dentro de rangos normales, que algunos consideran hasta 140mmHg/90mmHg.
LAS MEDICACIONES ANTIHIPERTENSIVAS
En muchos casos, es necesario recurrir a fármacos que tienden a descender las cifras tensionales y así disminuir los riesgos de infartos cardíacos o accidentes cerebrovasculares.
Muchos hipertensos comienzan a notar cambios progresivos en la respuesta erectiva y en algunos refieren francos cuadros de disfunción eréctil.
Las causas por las que algunos antihipertensivos acarrean cambios en la rigidez peneana, pueden deberse a que en estos pacientes, la alta presión, compensaba de alguna manera la disminución de la luz de estas arterias lesionadas por la misma hipertensión. Al disminuir la tensión arterial, el pene comienza a sufrir la falta de sangre en el momento que más lo precisa, es decir, durante la mayor demanda de la actividad sexual, y por la necesidad de lograr y mantener una erección apta para la penetración.
También se postulan mecanismos que pueden ejercer una influencia negativa sobre la erección afectando, ciertos medicamentos, a los mecanismos de neurotrasmisión y el eje hormonal hipotalámico-hipofisario relacionado con la respuesta sexual.
Aparte de la acción inhibidora sobre el sistema vascular, hormonal, el nervioso central y el neurovegetativo, hay otros factores que inciden sobre el hecho de que un paciente padezca alteraciones sexuales a causa de una medicación:
1) La dosis suministrada.
2) El tiempo durante el cual se suministró ese medicamento.
3) La sensibilidad de ese paciente a determinada droga: hay personas que toman diez aspirinas por día y esto no les produce nada, otras que toman una sola y les genera gastritis; hay quienes se dan millones de unidades de penicilina durante semanas y están aquellas a los que una sola inyección les desencadena una reacción alérgica con peligro de vida.
Es que, en la génesis de un síntoma, inciden factores orgánicos y psicológicos, además de la sensibilidad a un fármaco determinado. Por eso repetimos: no todos los que tomen ciertos medicamentos van a padecer impotencia, anorgasmia o falta de deseo. No obstante, hay drogas que presentan una alta incidencia de efectos secundarios. Como se planteaba antes, están los usados en los problemas cardíacos o arteriales: los más frecuentes son la metildopa, la reserpina (que muchas veces se asocia con un diurético) y los betabloqueantes. Como agravante se observa una cierta tendencia a utilizar una verdadera polifarmacia: 4, 5 ó más drogas se recetan juntas para lograr un descenso de la presión arterial, dilatar las arterias y "calmar los nervios", junto con algún polivitamínico y con "activadores cerebrales".
Muchas veces, esta polimedicación no es necesaria, y, en realidad, se descuidan factores tales como la actividad física, la dieta (que es fundamental), la enseñanza de técnicas de relajación y de reducción del estrés, psicoterapias.
Algunos de los remedios usados para la HTA, la patología de coronarias y el corazón suelen producir disminución del deseo, dificultades erectivas y eyaculatorias, con menor frecuencia ginecomastia (aumento del tamaño de los senos) y galactorrea (salida de leche de los pezones). En una encuesta realizada en la Universidad de San Marcos (Perú) por el Dr. César Tarnawiecki marca cuatro puntos fundamentales: 1) Hay un conocimiento inadecuado de dicha acción por parte de algunos médicos. 2) A algunos de éstos no les preocupa dicho efecto: sólo les interesa la acción hipotensora. 3) Se recetan sin prevenir a los pacientes. 4) Algunos laboratorios farmacéuticos niegan los efectos adversos de los fármacos.

No debemos olvidar que un infarto, una angina de pecho o una crisis hipertensiva, con la restricción que acarrean -por lo menos en el primer momento- y la fantasía de muerte que acompaña tales episodios suele traer aparejada una disminución clara del deseo sexual: es más fuerte el temor a repetir un episodio durante el acto que el sentimiento erótico. Esta situación aguda va cediendo y, si el paciente la elabora, bien puede retomar su vida sexual.

Siempre que aparezca un síntoma en el área de la sexualidad luego de estar tomando algún medicamento es necesario consultar al médico. Si ese profesional piensa que la falta de deseo, anorgasmia o trastornos en la erección no son importantes, hay que concurrir a otro que sí los considere y los tome en cuenta.
Puede haber un medicamento que reemplace eficazmente al que se está tomando, sin los efectos secundarios que éste produce. O agregar medicación oral para la DE.
Hay muchos cuadros que remiten con dieta, cambio de hábitos, actividades corporales o con psicoterapia. Siempre es bueno intentarlo antes de la medicación agresiva y costosa. Por supuesto que también valer la pena instaurar aquellas medidas en quienes ya están en plan medicamentoso.

Obvio es decir que, los medicamentos curan y han mejorado las condiciones de vida; calman el dolor y ayudan a solucionar cuadros que antes eran insolubles y desesperados (como las psicosis, la epilepsia, el cáncer, las infecciones, ataques de pánico, depresiones, fobias, disfunción eréctil, etc.). El problema es el uso indiscriminado, no racional o apresurado que de ellos pueda hacerse o que, como decía el colega Dr. Zaratiegui, los fármacos reemplacen el tiempo que el médico no le concede al paciente en la entrevista. En pocas palabras: en lugar de escucharlo se le da rápidamente un sedante, un beta bloqueante o un antidepresivo, muchas veces sin conocer los efectos secundarios. Como en aquel cuento inolvidable del también colega Antón Chejov, el paciente pensará: ¿a quién le cuento mi tristeza?Dado que algunas drogas antihipertensivas son unas de las primeras drogas reconocidas en causar disfunciones sexuales ha habido muchas investigaciones sobre sus efectos secundarios. La información sobre sus efectos secundarios vienen desde simples recuentos anecdóticos y de largos estudios placebo-controlados donde se investigaron dichos eventos adversos. Sabemos que en estudios hechos entre los medicamentos más recetados por los médicos, la prescripción de drogas antihipertensivas figura entre los primeros lugares, ya sea bloqueantes del Ca, inhibidores de la ECA, betabloqueantes o diuréticos. Los más frecuentes de dichos eventos adversos es la disfunción eréctil y problemas eyaculatorios.
Una de las preguntas a plantearse es si la disfunción se debe a la enfermedad hipertensiva o los medicamentos utilizados. No obstante distintos estudios nos muestran con claridad el impacto en la sexualidad de las drogas antihipertensivas mejor de lo que sabíamos 20 años atrás y muchos de estos síntoma adversos del área lo podemos observar en la clínica a partir del uso de estas medicaciones.
* Dr. Adrián Sapetti.

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