| Disfunción eréctil y obesidad* |
* Dr. Adrián Sapetti, médico psiquiatra, sexólogo clÃnico, Presidente de la Sociedad Argentina de Sexualidad Humana, Director del Centro Médico Sexológico, TE: 4552-0389/ 4555-6865, autor de “Los senderos masculinos del placer†(Editorial Galerna). Director del sitio www.sexovida.com Resumen Se desarrolla una visión que conecta la obesidad, el sÃndrome metabólico con la disfunción eréctil. Mostrando la distorsión de la imagen corporal de los obesos y la dificultades sexuales que presentan además de otras patologÃas que pueden padecer. Asimismo se desarrollan estrategias terapéuticas que puedan reducir el riesgo de padecer disfunciones sexuales. Palabras clave: obesidad, disfunción eréctil, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. "Tenemos de alguna manera dos cuerpos superpuestos sobre los mismos órganos. El placer sexual no está simplemente ligado a la función de los genitales; la boca sirve tanto para besar como para comer y para comunicar la palabra... Se confirma entonces que no es fácil para nadie servir a dos amos a la vez." Jacques-Alain Miller
Venus de Willendorf (30.000 A.C.) Cuerpo, imagen y sexualidad Es bastante común que nos pregunten si la obesidad dificulta las relaciones sexuales. Si bien muchos obesos no tienen problema alguno, en general la obesidad puede representar una doble problemática: desde el punto de vista de la salud y de la estética. Algunos obesos nos refieren que evitan los encuentros eróticos para "que no los vean asÃ", y de tal manera ocultan su cuerpo, no deseando que los observen desnudos; también hay otros en quienes la "gordura" es un mecanismo de defensa para evitar los encuentros afectivos y eróticos: "como estoy gordo no puedo entablar un vÃnculo", cuando la dificultad es previa al sobrepeso. Obviamente que, si bien Eros sucumbe ante estos conflictos con la corporalidad, no podemos dejar de mencionar que el excesivo peso representa un factor de riesgo cardiovascular (en mayor medida en el varón, aunque en la menopausia la mujer se equipara al varón). Hay un concepto mÃtico de “los gordos como seres alegres, felices, que gozan de la vida y el sexo†y, tal vez, sea asà en algunos casos. Pero si hablamos de la obesidad franca y no de "unos quilos de más", es sabido que aumenta la morbi-mortalidad, lo cual cuestionarÃa el mito del “gordito que no tiene problemasâ€. Algunos sectores de la sociedad discriminan a los obesos con actitudes humillantes o vejatorias: en el colegio (donde son objeto de bullying –hostigamiento escolar-) por parte de los compañeros; en la universidad; en el ámbito laboral o familiar; causando sentimientos de inferioridad, exclusión y depresión, que llevan, en algunos casos, a un descuido general en la apariencia y a complicar aún más la sexualidad. Las relaciones sexuales también se dificultan por vÃa indirecta: baja autoestima, rechazo a su propio cuerpo y a la compañera, sentimientos de desvalorización ("sé que a ella no le gusta más mi cuerpo", suelen decir), lo que muchas veces se trasunta en una disminución de la libido y en deseo sexual hipoactivo. En el varón, incide tanto en lo estético como en el mayor padecimiento de enfermedades cardiovasculares. Las causas hormonales de la obesidad no suelen ser las más frecuentes aunque sabemos que el hipotiroidismo -más común en mujeres- puede traer aparejado un doble efecto: aumento de peso y disminución del apetito sexual. La caÃda androgénica y la suba de prolactina puede denotarse en pérdida de la masa muscular y feminización corporal (ginecomastia, p. ej.). Hay grados de obesidad en que, los varones, no llegan a verse los genitales por la adiposidad abdominal y se dificultan ciertas posiciones coitales. Suelen tener tan desajustadas las variables metabólicas (colesterol y triglicéridos altos, diabetes -incluso sin tratar-, hipertensión) asociadas a la vida sedentaria que, en muchos casos, deriva en un cuadro de impotencia franca (no olvidemos que en la respuesta eréctil hay un componente vascular importante) la cual, por supuesto, debe ser tratada especÃficamente, mas deben corregirse los factores de riesgo como condición indispensable; al punto que los tratamos en conjunto con los nutricionistas y clÃnicos. Remarcamos que la obesidad no es solamente un problema estético sino fundamentalmente sanitario. En un trabajo sobre Sildenafil y factores de riesgo presentado en el Congreso de la American Psychiatric Association -APA- (Chicago, 2000) en más de 90 pacientes, mostrábamos cómo Sildenafil era más efectivo si no habÃa factores de riesgo mayores (FRM): entre ellos estaba la obesidad, que casi siempre va acompañada con hipertensión arterial (HTA), sedentarismo, colesterol alto, a veces diabetes. La obesidad opone una mayor resistencia al corazón y a las arterias constituyendo un factor de riesgo para la hipertrofia cardiaca, las enfermedades coronarias, la disfunción sexual y la hipertensión arterial. Respecto al peligro en las relaciones sexuales el consenso es que una persona con varios FRM puede padecer un evento cardiovascular durante el acto si, p. ej., al subir dos pisos por escalera a paso rápido (esfuerzo similar al de un coito) presenta dolor en el pecho o fuerte fatiga (sensación de falta de aire marcada) o no alcanza a 6 Mets en la ergometrÃa. Ahora, si este obeso puede realizar ese esfuerzo o más (algunos hacen danzas, gimnasia aeróbica, fútbol, tenis, llegando o superando los 6 Mets) sin sÃntomas, no habrÃa este tipo de problemas con las relaciones sexuales. Obviamente que si aparecen palpitaciones o le sube la presión arterial (detectado a veces por fuertes dolores de cabeza ubicados generalmente en la región cervical posterior) deberÃa suspender el acto. Pueden utilizarse posiciones con menos gasto: como ser él abajo, acostado boca arriba, y que la mujer sea la que se mueva (o al revés si es mujer), y disminuir la intensidad del bombeo o del movimiento pélvico. De todas maneras los obesos y obesas deberÃan hacerse controles médicos (examen clÃnico, ECG y ergometrÃas –llegado el caso estudios de perfusión miocárdica-, Doppler de cuello, análisis, Rx de tórax) por razones de salud general, no sólo por su vida sexual. "Este sÃntoma de la impotencia me salvó la vida, porque no hubiera consultado por la obesidad, por el colesterol alto ni por el tabaquismo, y menos por mi vida sedentaria. Me doy cuenta que me habÃa abandonado". J. C., 48, un paciente Algunas definiciones La obesidad es una condición de carácter crónico, modificable a través de diferentes medidas o hábitos de vida. Hoy es definido como un Ãndice de masa corporal mayor de 30. El Ãndice de masa corporal (IMC), body mass index, es el resultado de dividir el peso en kilogramos del cuerpo por el cuadrado de su altura en metros. Los valores entre 18 y 25 indican peso normal, entre 25 y 30 sobrepeso, y más de 30 obesidad. La Disfunción Eréctil (DE) es la incapacidad de lograr y/o mantener una erección lo suficientemente rÃgida que permita una relación sexual satisfactoria, y suele ser la expresión de otras afecciones, psicológicas u orgánicas. En el estudio epidemiológico realizado en Massachussets, USA, en el año 1993, con una cantidad cercana a 1300 varones de entre 40 y 70 años, fue demostrado que el sobrepeso duplica la incidencia de Disfunción Eréctil. No menos importante, habitualmente asociado a los factores psicológicos, en mayor o menor grado, existe en el paciente obeso, una serie de trastornos metabólicos que pueden influir en la respuesta vascular y hormonal necesarias para una adecuada respuesta eréctil. Es común encontrar pacientes obesos con varios FRM asociados: diabetes, dislipemias, HTA, tabaquismo, exceso de grasas saturadas y colesterol en la dieta, vida sedentaria, depresión. Todos estos factores, concurrentes o no –en algunos casos configuran el llamado SÃndrome Metabólico-, son favorecedores de lesión de las capas internas de las arterias (endotelio), con pérdida de la elasticidad y a veces con estenosis, parcial o total, de las mismas. De allà podemos pensar que, si hay una disfunción eréctil de causa vascular, eso serÃa un indicador de que podrÃa haber problemas en otras arterias del organismo. Muchos pacientes –como el caso del testimonio de J. C.- jamás se hubieran acercado al médico por su obesidad, por ser grandes fumadores, por tener hipercolesterolemia, la glucemia o la presión altas, ni porque tenÃan angor o parestesias en miembros inferiores al caminar, pero sà lo hacen cuando presentan episodios de disfunción eréctil.
Baco, P. Rubens SÃndrome Metabólico y disfunción sexual El criterio para definirlo depende del panel de expertos consultado. El National Cholesterol Education Programme (NCEP) en 2001 estableció que se diagnostica SÃndrome Metabólico con 3 ó más de los siguientes criterios:
También se lo conoce como:
El riesgo de la obesidad centro-abdominal De todos ellos, el de mayor riesgo es la obesidad centro-abdominal: un perÃmetro de cintura superior a 102 centÃmetros para los varones y a 88 para las mujeres. El tejido adiposo que se deposita en zona abdominal al no responder a la insulina, se metaboliza en forma diferente de la grasa de otras partes del cuerpo: se divide más rápidamente en glicerol y ácidos grasos, el hÃgado aumenta la producción de glucosa y triglicéridos y el músculo consume menos glucosa. Al aumentar el páncreas la producción de insulina también aumenta la reabsorción del sodio, elevando los niveles de tensión arterial. Existe una clara evidencia de la progresión en paralelo entre la insulino-resistencia y la disfunción endotelial y esto predice eventos cardiovasculares. Sabemos de la disminución en la producción de óxido nÃtrico (ON) que esto acarrea. El ON promueve la relajación del músculo liso cavernoso y la vasodilatación, inhibe la agregación plaquetaria y la trombosis tanto como la adhesión de los monocitos, la inflamación y oxidación, procesos que dañan la pared vascular. En cambio, la angiotensina II promueve daño vascular. La insulino-resistencia está muy ligada con la adiposidad visceral y datos recientes sugieren que los ácidos grasos libres son responsables de esta asociación. ProteÃnas derivadas de la secreción del adiposito, denominadas adipokinas, cumplen un rol importante en el desarrollo de la insulino-resistencia. La disfunción endotelial aparece relacionada con otros marcadores como la ProteÃna-C reactiva, la adinopectina y el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alfa). Ahora se está estudiando el de la leptina. Si bien la adinopectina pareciera atenuar la inflamación vascular, sus efectos son reducidos a su mÃnima expresión en pacientes obesos o que padecen SÃndrome Metabólico. Todos estos factores también producen disfunción endotelial en los cuerpos cavernosos y pueden producir DE. Mecanismos de disfunción endotelial en el SÃndrome Metabólico
La hiperglucemia, las dislipemias y la HTA, tan frecuentemente asociadas a la obesidad producirÃan un daño progresivo del endotelio del tejido cavernoso alterando la generación de óxido nÃtrico, impidiendo la relajación del músculo liso cavernoso, y modificando la cascada de acciones que producen la vasodilatación y la erección. Durante la flaccidez el músculo liso cavernoso –por efecto del sistema adrenérgico sobre receptores alfa1 post-sinápticos y alfa2 pre y post-sinápticos- está contraÃdo lo que hace que el flujo de sangre sea bajo. Cuando se produce el estÃmulo erótico y la excitación sexual, por vÃas parasimpáticas y ocitocinérgicas –siempre y cuando el tono adrenérgico esté disminuido- se envÃa información a neuronas no adrenérgicas/no colinérgicas y al endotelio de las arterias del pene, se libera óxido nÃtrico a partir del aminoácido L-Arginina –vÃa citrulina- por efecto de la enzima óxido nÃtrico sintetasa, provocando que los vasos del pene se dilaten por acción de la guanilato ciclasa, resultando en un nivel aumentado de GMPc, con el ingreso de una mayor cantidad de flujo sanguÃneo. A su vez, se produce, por un doble mecanismo –uno activo y otro pasivo-, la compresión de las venas por donde retorna la sangre, generando, como consecuencia, una rigidez suficiente. Toda lesión de la Ãntima endotelial, o del músculo cavernoso, o del mecanismo de contención venosa puede producir dificultades en la erección. Cuanto más FRM, mayor es la probabilidad de desarrollar una disfunción endotelial. El obeso que fuma, tiene más posibilidades de padecer una DE. Si va sumando otros factores de riesgo la tasa de incidencia suele ir en aumento: la HTA y la diabetes duplican y triplican, respectivamente, el riesgo de padecer algún grado de Disfunción Eréctil. Las alteraciones del eje hormonal androgénico y tiroideo en estos pacientes pueden colaborar afectando el área del deseo y la excitación. Las consecuencias cardÃacas y vasculares del exceso de peso, el sedentarismo, y sin duda alguna, los efectos negativos de ciertos fármacos (antidepresivos y antipsicóticos, antihipertensivos, antiandrógenos, diuréticos), pueden modificar también la respuesta sexual. Es por ello que, en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la Disfunción Eréctil de pacientes obesos, serán considerados integralmente estos factores psicosexológicos, orgánicos y medicamentosos para modificarlos cuando puedan ser revertidos ya que son las primeras medidas a tener en cuenta frente a la Disfunción Sexual. Factores a modificar 1- Orgánicos: Permiten disminuir la severidad de la DE y favorecen una mejor respuesta terapéutica a la medicación indicada para su problema sexual. - Disminuir el exceso de peso. -Cambios en estilos nutricionales: repartir las comidas en menores cantidades y menos espaciadas entre una ingesta y otra; incluir el desayuno (para “salir del ayuno nocturno†y evitar la hipoglucemia que produce hambre exacerbada); disminución de calorÃas totales, de hidratos de carbono simples y de grasas saturadas. Preferir alimentos integrales. Aumento de ingesta de ensaladas, de frutas, de pescados de mar y de fibras dietarias (salvado de avena y de trigo). -Disminuir la sal en las comidas. - Corregir la hipertensión, el colesterol y triglicéridos elevados, la hiperglucemia. - Modificar hábitos como el tabaquismo o el alcoholismo. - Promover la actividad fÃsica controlada. - Es imprescindible el control médico periódico. El Dr. Juan Vidales, en su artÃculo “El comer mal y las enfermedades†(www.sexovida.com), sostiene: “¿Qué hace el refinamiento de los carbohidratos? Simplemente separa a las proteÃnas y las elimina: al extraerse el azúcar de la remolacha se elimina el 100% de la proteÃna; al molerse el trigo entero se pierde el 11,2% de las proteÃnas originales; en el procesamiento del arroz se elimina el 30% de la proteÃna y al pelarse y hervirse las papas se pierde hasta el 16% de las proteÃnas. La Acción Dinámica EspecÃfica (ADE) es el aumento de calor producido por el gasto de energÃa que se produce por el sólo hecho de comer, digerir y absorber cada alimento. Depende de: cantidad de alimento ingerido, metabolismo basal y estado nutricional del individuo. La ADE es menor si el alimento no tiene fibra. Cuanto mayor sea la ADE mayor será la producción de calor y el gasto energético en absorber ese alimento y por lo tanto se perderán muchas calorÃas que bajo otra forma del alimento el organismo las ganarÃa en peso. Los alimentos ricos en fibra tienen una alta ADE. Los obesos son quizá los más perjudicados por las dietas publicitadas, hacia ellos se destina una baterÃa de fraudes nutricionales y curas milagrosas que difÃcilmente al hombre común le hayan pasado inadvertidas. Desde las manipulaciones dietéticas basadas en proteÃnas y grasas (cetogénesis), dietas hipocalóricas extremas, electroestimuladores localizados, choques eléctricos musculares, hasta pÃldoras de espirulina (un alga), anfetaminas y peligrosos bloqueantes de la absorción, que aunque de acción transitoria, provocan un sÃndrome secundario de mala absorción. Pero basados en la obesidad y el sobrepeso especÃficamente, las palabras dieta o régimen son vocablos que se utilizan para definir una prescripción alimentaria con un principio y un final, de allà que al comenzar a practicarla se está comenzando también a pensar en lo que se va a poder comer cuando se termine la dieta o régimen; por lo que las dietas se reinician, se cambian, se modifican y se abandonan. Hay un fenómeno que tiene que ver con nuestra filogenia y es que existe un reflejo muy antiguo, que se cree proviene de la época de las cavernas, allá donde era fácil encontrarse con perÃodos de hambruna y el organismo se debÃa acostumbrar a guardar, asà como guardan los osos cuando hibernan para poder aguantar sin comer. Cuando iniciamos una dieta generalmente perdemos muchos kilos en pocos dÃas y luego se nos hace más difÃcil. Pero al abandonarla y volver al tiempo a intentarla, nuestro organismo memoriza aquel reflejo, lo interpreta como un perÃodo de hambruna y comienza a guardar y depositar grasa haciendo difÃcil la pérdida de pesoâ€. Factores que mejoran la función endotelial
2- Psicosexuales: Modificar ciertos conceptos y tabúes alrededor de la obesidad y la Disfunción Sexual, y promover el diálogo sexual de la pareja mejora la relación general y erótica de la misma, aumentando la autoestima, y el atractivo fÃsico. Explicar posiciones que permitan practicar el coito con mayor placer y seguridad. Trabajar terapéuticamente sobre las alteraciones del esquema corporal, como ser el hecho de que habitan “un cuerpo que les es ajeno†o que el pene quede tapado por el panÃculo adiposo y los pacientes refieran que “tienen los genitales más pequeños†o que “se les achicaronâ€. Falta o inadecuado estÃmulo sexual, ausencia de comunicación en la pareja, temor al fracaso, son otros factores que pueden estar involucrados en una mala respuesta sexual en este grupo de pacientes. 3- Medicamentosos: Revisar y modificar, si es posible, la utilización de fármacos que inhiben la respuesta eréctil: antidepresivos, antihipertensivos –betabloqueantes-, diuréticos, antiandrógenos, sedantes) o que aumentan de peso (algunos antidepresivos, sulpirida, antipsicóticos, la ciproheptadina) y algunos que hacen descender de peso aunque esa no sea la indicación primaria (fluoxetina, topiramato). También contamos con medicaciones como la sibutramina y el orlistat para el descenso de peso, y el rimonabant, recientemente lanzado al mercado con gran expectativa, que actuarÃa en distintos niveles del sindrome metabólico. Un hecho a destacar es que, en el caso del cese del tabaquismo, hay altas probabilidades de engordar por lo que se extremarán las medidas dietéticas y aumentará la actividad fÃsica. Tratamiento de la disfunción eréctil asociada a la obesidad Además de los factores antes mencionados, el uso de fármacos orales, eficaces y seguros como el Sildenafil, Vardenafilo o Tadalafilo como primera lÃnea de tratamiento, permitirá mejorar progresivamente la respuesta eréctil afectada en el paciente obeso. En aquellos donde se detecte disminución de la testosterona y no haya riesgo prostático, se reemplazará por vÃa oral, transdérmica (en gel) o inyectable. Se ha visto en muchos pacientes que, teniendo andrógenos bajos, respondÃan levemente a los inhibidores de la PDE-5, pero cuando se aportaba testosterona exógena se positivizaba la respuesta de los mismos. En muchos casos la concomitancia con una breve Terapia Sexual, focalizada y de objetivos concretos y limitados, será sumamente efectiva potenciando la acción del fármaco oral (acción sinérgica). También son útiles los trabajos en grupos de obesos para darles contención y soporte a los efectos del descenso ponderal. En casos de que no respondan a los fármacos orales se podrá intentar con drogas intracavernosas como la papaverina, fentolamina y prostaglandina E1 (o una mezcla de las tres –Trimix-). Como cierre diré que, si bien es común que nos visiten por “la impotencia†y porque quieren “saber si pueden tomar el sildenafilâ€, cuando ven que mejoran su respuesta sexual se encuentran más motivados a encarar los cambios conducentes para combatir la obesidad y otros factores de riesgo. Además comprenden que el descenso de su peso a valores aceptables también tiene nexos con una revalorización de sà mismos, con una sexualidad más placentera y una mejor calidad de vida. 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