MENOPAUSIA Y SEXUALIDAD CAMBIOS EVOLUTIVOS EN LA SEXUALIDAD FEMENINA Y SU ENFOQUE TERAPÉUTICO (PARTE II) *

Fitoestrógenos

Algo que ha tomado incremento en los últimos años y en casi todo el mundo, inclusive a espaldas de los médicos o en contra de su opinión, es el uso de fitoestrógenos y otros recursos de medicina complementaria. Desde cremas de uso tópico con L-Arginina, aloe vera, mentol, incluso PGE1 tópica (en fase de investigación) hasta los recursos de la fitoterapia.

Los más usados son las isoflavonas de la soja, el Dong-Quai, el aceite de prímula y de borraja, el Agnus Castus, Wild Yam (dioscores barbasco), Cimicifuga racemosa, Gingko Biloba. Como las pacientes saben o suponen que sus ginecólogos o endocrinólogos no avalarán el uso de productos herbarios o suplementos dietarios, optan por ocultarlo. Si el médico no se coloca en una posición altisonante o minimizando, cuando no ridiculizando la situación, estas mujeres a veces encuentran el espacio para contarlo.

Algunas dirán: “estoy tomando un medicamento natural”, “si es natural no tiene efectos secundarios”, “si es natural es bueno”, “me dieron un remedio homeopático” (en realidad es una magistral). En muchos casos son productos traídos del exterior (comprados over the counter –OTC-), otros preparados con rótulos donde no se consignan nombres ni cantidades y, en algunos casos, con sinonimias incomprensibles.

Decíamos que las que más detectamos en su uso o en pedidos de asesoramiento por Internet, a través de nuestra página son los siguientes:

Aceite de prímula (evening primrose oil)

Este aceite es extraído de fuentes vegetales (la prímula es una flor) y contiene altas cantidades de ácidos grasos esenciales que el organismo humano no puede producir. Estos ácidos esenciales son convertidos en el cuerpo en GLA (Gamma Linolenic Acid –ácido gamalinolénico-) que es una parte constitutiva fundamental de las prostaglandinas.

Algo similar ocurre con el aceite de borraja (Borago officinalis, Borage oil, óleo de borragem) que naturalmente contiene la mayor cantidad (26%) del ácido graso esencial GLA.

Síntesis de sus acciones:

• GLA disminuye los síntomas de SPM en las mujeres.
• GLA produce prostaglandinas que ayudan a regular el sistema inmune, el metabolismo, el crecimiento celular y la reproducción
• GLA regula la producción de hormonas sexuales
• GLA tiene un efecto positivo en bajar los niveles de colesterol.

GLA es un precursor de la Prostaglandina E1 (PGE1) y de otras hormonas. PGE1 protege al organismo de los efectos deletéreos de las PGE2 como ser la presión sanguínea elevada, agregación de las plaquetas, inflamación, retención líquida y disminución de las defensas. Las PGE2 son producidas a partir del ácido araquidónico que deriva del consumo excesivo de productos animales.

Acciones favorables de la Prostaglandina E1 (PGE1)

• Diurética
• Antiagregante plaquetario
• Modula la respuesta de los estrógenos
• Es antiinflamatoria
• Disminuye la respuesta insulínica

Factores que perjudican la síntesis de PGE1

La enzima delta-6-desaturasa que convierte el ácido cis-linolénico a GLA es inhibida por acción de los siguientes factores:

• Colesterol elevado
• Ácidos grasos saturados
• Alcohol
• Diabetes
• Carencia en la dieta de Zinc, Vitaminas B6, B1, C
• Envejecimiento

Dong Quai, "la hierba femenina"

Dong Quai (Angelica sinensis) es una planta que crece en la China y es muy usada desde hace siglos en su Medicina Tradicional -como lo pude comprobar tanto en Hong Kong y en Beijing, como en EEUU- para los trastornos femeninos. Por ello también se la conoce como "el ginseng femenino".

Dong Quai se utiliza largamente en los EE.UU., para la menopausia y el síndrome de tensión premenstrual (SPM o PMS, según el idioma), dada su habilidad para equilibrar el balance hormonal debido a los fitoestrógenos.

Agnus Castus

También conocido como Chaste berry (Vitex Agnus-castus), proviene de un árbol del Mediterráneo y Asia, y sus frutos han sido largamente usados por la Medicina para diversas condiciones femeninas. Por ejemplo para regularizar los períodos menstruales y tratar las dismenorreas y amenorreas. También se utiliza mucho en los síntomas de la menopausia y en el Síndrome de tensión premenstrual.

Agnus Castus contiene una buena cantidad de flavonoides e iridoides que son similares en cuanto a estructura química a las hormonas sexuales. El mecanismo de acción podría estar relacionado con la modulación del estrés producido por la secreción de prolactina vía dopamina y también en su acción en los receptores opioides y beta endorfínicos.

Se asocia, en los casos de menopausia, con fitoestrógenos como el Mexican Wild Yam root (dioscores barbasco) en forma de crema, con la Ginkgo biloba o con la Cimifuga racemosa (Black cohosh).

Cimicifuga racemosa (Black Cohosh)

Esta hierba ha sido estudiada en ensayos clínicos en Alemania donde es frecuentemente prescripta para los sofocos (“calores”, “tuforadas”, “hot flashes”) y la atrofia vaginal en la menopausia.
Algunos la recomiendan en tratamientos de 6 meses, incluso alternando con la Terapia Hormonal.

De Cimicifuga racemosa se utilizan las raíces y rizomas. Se puede indicar en tinturas, comprimidos, cápsulas, extractos fluidos.

Contiene distintas sustancias activas como ser:

• Fitoestrógenos (estrógenos de origen vegetal)
• Triterpenos
• Ácidos palmítico y oleico
• Fósforo
• Vitaminas A y B5
• Taninos
• Cimicifungina
• Acteína

Pero no podemos decir que suplante a la Terapia Hormonal cuando se la necesita médicamente.

Los siguientes párrafos sobre esta hierba fueron extractados del libro “Fitoestrógenos” de los Dres. Alberto Nagelberg y Eduardo Mormandi, Grupo Editorial Norma, Bs. As., 2001:

“Se trata de una planta que contiene fitoestrógenos, con flores de color blanco amarillento en forma de racimo, que se cultiva en los bosques de los Estados Unidos y Canadá.

Fue introducida en la medicina americana por los nativos que la llamaban "squaw root" (raíz de la India) y la utilizaban para el tratamiento de los trastornos femeninos, que incluían la irritación y congestión del útero, cuello y vagina. Con ella aliviaban también las molestias relacionadas con el embarazo, facilitaban el parto y la recuperación ulterior.

También fue usada desde hace muchos años para reducir la presión arterial, tanto en Europa como en China, y desde los años "40 en Alemania, para el tratamiento de los síntomas premenstruales y de la menopausia.

Es bien conocido que los estrógenos poseen acciones favorables por sus propiedades para estabilizar el humor y porque evitan la aparición de las tuforadas propias del climaterio. También presentan funciones beneficiosas a nivel óseo, ya que protegen de la osteoporosis. En tan¬to que son discutidas las ventajas sobre el aparato cardiovascular”.

La Cimicifuga racemosa sólo tiene acción sobre los receptores de estrógenos del tipo beta, por lo que no ejerce acción alguna sobre el útero, y conserva la actividad sobre otros tejidos. De este modo, se comporta como un modulador selectivo del receptor de estrógenos, de origen vegetal.

Ginkgo Biloba

Es un árbol nativo de la China pero que se ha cultivado en todo el mundo. Se utiliza un extracto de las hojas verdes de este bello árbol. Posee flavonoides (ginkgoloides y heterósidos) que actúan en el sistema vascular. Investigaciones muestran que reduce la tendencia a aglutinarse de las plaquetas (función antiagregante), reduciendo así la tendencia a formar coágulos y trombosis en las venas y arterias, siendo de ayuda en la recuperación de accidentes cerebrovasculares y crisis cardíacas.

Resumiendo sus funciones podríamos decir que:

• Mejora la memoria y la función cerebral
• Podría ser útil en la depresión
• Mejora la circulación cerebral y periférica
• Fortalece el sistema cardiovascular reduciendo la tendencia a los microcoágulos de la sangre
• Mejoraría la respuesta erectiva
• Es útil para neutralizar los efectos secundarios en el área sexual (retardo orgásmico, disfunción erectiva) producidos por antidepresivos
• Tiene una función "barredora" ("scavenger") de radicales libres productores de daño celular y del envejecimiento
• Mejora la elasticidad de las venas y arterias y de la pared capilar
• Alivia las cefaleas y el vértigo
• Mejora los zumbidos de oído
• Aumenta la oxigenación celular

Algo muy usado por las mujeres posmenopáusicas es el Hipericum perforatum (hipérico, hierba de San Juan) en cuadros de depresiones menores.

Terapia androgénica

Este es un tema controversial al cual se le está prestando atención habida cuenta que, entre otras cosas, la caída de los andrógenos en las mujeres produce disminución del deseo sexual. La DHEA es utilizada en casos de disminución del deseo y, también en muchos de estos casos, a espaldas de los ginecólogos.

La dra. Lilian Medina nos aporta un trabajo de investigadores australianos en el cual identificaron que, cuando la DHEA-S está en niveles bajos en sangre, es un marcador de la disminución de la libido y del deseo sexual hipoactivo en mujeres menores de 45, hecho que siempre se atribuyó a los niveles de testosterona.

En un estudio llevado a cabo por Susan Davis, PhD, Director of Research, Centre of Clinical Research Excellence for the Study of Women"s Health, The Jean Hailes Foundation and Monash University, presentado en el 2004, se demostraría que la DHEA baja es más importante que la disminución de la testosterona (T) en este grupo de mujeres.

La DHEA-S es una hormona abundante en el torrente sanguíneo de las mujeres y provee la mayor fuente para la producción de T y casi la mitad de la producción de ésta en ovarios proviene de la DHEA. También se convierte en T en partes del cuerpo como la piel y el pelo, además en los testículos del varón.

En este estudio hecho con 1423 mujeres encontraron bajos puntajes en las escalas de evaluación en la etapa de deseo, excitación y orgasmo en aquellas menores de 45 años con baja DHEA.

Si bien estos datos son interesantes y podrían aplicarse a las mujeres menopausias con caída androgénica y baja libido, sabemos que la respuesta sexual no se puede adscribir sólo a un factor hormonal sino que intervienen factores socio-culturales, religiosos, psicológicos, axiológicos (valores), edad y crisis vitales, expectativas, creencias, situación con la pareja.

El grupo liderado por la Prof. Davis corrobora que también los valores de DHEA tienen su influencia en la respuesta sexual femenina (aclaremos que -junto con la T- también en la masculina).

La Dra. Davis advierte que serán necesarias otras investigaciones para probar su seguridad y eficacia y para saber quiénes se beneficiarían con este tratamiento, teniendo en cuenta que en mujeres, debido al riesgo de virilización, hay que usar menores dosis que en los varones.

Estos hallazgos son importantes en países donde la DHEA ha sido aprobada para su uso y se consigue como “venta libre” (OTC: over the counter, “sobre el mostrador”) y escaparía al control médico.

La Dra. María Victoria Bertolino Depratti, en un trabajo sobre androgenoterapia en mujeres nos dice que: “El deseo sexual hipoactivo (DSH) podría estar relacionado con la deficiencia androgénica. Guay y Jacobson (2002) estudiaron 105 pacientes con DSH. El 70% de las mismas tenía deficiencia androgénica (testosterona total, libre y/o DHEAs). Aproximadamente el 50% eran premenopáusicas y el otro 50% posmenopáusicas. Tanto a nivel público como privado, hemos obtenido resultados similares, sobre todo para DHEAs.

Los niveles disminuidos de esta hormona, de exclusiva síntesis adrenal sugieren alguna disfunción a este nivel.

Podría existir una falla en la regulación de la esteroideogénesis o alguna relación con el estrés. En 2001, Boudarene y colaboradores (2002) estudiaron la respuesta del estrés y su correlato biológico y psicológico en 40 pacientes en una clínica de estrés en Liege. Sus hallazgos resultan interesantes a pesar del bajo número de pacientes. Según los autores existirían tres tipos de respuesta de estrés: 1-silencio psicológico y biológico. 2- Distrés psicológico (valorado por tests) y silencio biológico. 3-alto nivel de ansiedad y aumento del cortisol. La DHEAs también aumentaría y los autores sugieren que antagonizaría las acciones del cortisol en una acción indirecta en la que, junto con su acción directa como pro-hormona formadora de esteroides sexuales, mejorarían el bienestar general.

Por último, con respecto a la terapia androgénica, John Bancroft del Kinsey Institute for Research in Sex, Gender and Reproduction de la Universidad de Indiana expuso muy claramente que a pesar de que la literatura señala a la testosterona como partícipe de los trastornos de deseo en la mujer, la evidencia es inconsistente y a veces contradictoria. Las razones para esto serían:

1. Las mujeres varían en su respuesta y sensibilidad a los niveles de testosterona.
2. Algunos efectos reportados para la testosterona podrían ser producidos por el estrógeno.
3. Los efectos sexuales de la testosterona podrían ser por aumento del bienestar general.
4. La relación entre testosterona y sexualidad tiene factores psicosociales confundentes.
5. Los andrógenos suprarrenales pueden aumentar en situaciones de estrés.
6. El rol de los andrógenos es mucho más predecible en varones que en mujeres.
7. La mujer responde a los andrógenos en dosis que serian inefectivas para los varones
8. El impacto sobre la sexualidad podría ser mayor en mujeres que en varones.
9. En varones hay evidencia de un umbral por encima del cual el aporte de andrógenos ya no es más efectivo. En la mujer no existen evidencias de este umbral.”

Elementos a tener en cuenta para que la mujer disfrute mejor de la sexualidad en esta etapa:

• Necesitarán mayor estímulo erótico, genital y extragenital
• Ese estímulo sería aconsejable que fuera más prolongado
• Evitar penetración apresurada
• No olvidar el uso de un lubricante externo para facilitar la penetración cuando sea necesario
• Disfrutar de variantes y juegos sexuales diferentes a la penetración

La sexualidad en esta etapa dependerá de múltiples factores:

• Biológicos (hormonales, constitucionales, neurotrasmisores)
• Factores de riesgo mayores (FRM): tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial,
• hiperlipidemia, sedentarismo, obesidad
• Psicológicos
• Socio-culturales
• Axiológicos (creencias y valores)
• Contexto familiar y de la pareja
• Duelos y pérdidas
• Vida sexual anterior
• Motivaciones para vivir

Muchos de los síntomas suelen desaparecer con distintos niveles terapéuticos apelando a una multiplicidad de recursos que conducen a la conveniencia del trabajo multidisciplinario:

• Fármacos
• Suplementos naturales
• Uso de un lubricante íntimo
• Gel de stimulación clitoridiana con L-Arginina
• Cambios higiénico-dietéticos (desde aporte de Calcio y alfatocoferol, Omega 3 marinos, Omega 6, fibras, ácido fólico, minerales, vitaminas y oligoelementos, menor aporte de hidratos simples reemplazando por complejos, y disminución de grasas saturadas por mono y poliinsaturadas)
• Promover la actividad física aeróbica y anaeróbica (tanto en etapas pre y posmenopáusicas es, entre otros beneficios, importante para la prevención de osteoporosis), con exposición solar limitada
• Información
• Psicoterapias
• Terapias Sexuales focalizadas, breves, de tipo cognitivo-comportamental, en casos de disfunciones
  
  
  No hay que amarrar el barco a una sola ancla, ni la vida a una sola esperanza.
  Epícteto, filósofo griego, siglo I
  

Lo importante para destacar es que la vida erótica y sexual no termina con la menopausia (que puede ser precoz -cercana a los 42 años-) sino que es una etapa a disfrutar en plenitud. No nos olvidemos que con el aumento de la expectativa de vida una mujer puede transcurrir casi la mitad de su vida luego del cese de sus menstruaciones y obviamente merece vivir esta etapa manteniendo una óptima salud sexual, gozando del sexo, del amor y la pasión.

Referencias
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* Dr. Adrián Adolfo Sapetti

Médico especialista en Psiquiatría.

Profesor invitado en UBA, UAI, UFLO, Universidad de Palermo, Universidad Barceló, Universidad de Porto (Portugal), Universidad Industrial de Santander (Colombia), Universidad Diego Portales (Chile).

Presidente de la Sociedad Argentina de Sexualidad Humana (SASH).

Miembro de la Academia Internacional de Sexología Médica (AISM)

NOTA: este artículo que fuera publicado en el libro “Climaterio” bajo la coordinación del Dr. A. Eduardo Depiano (Editorial Ascune, Bs. As., 2006), debido a su extensión, ha sido dividido en dos partes.