| Caso R, un tratamiento atipico en una parafilia asociada a un trastorno obsesivo compulsivo |
Publicado en: Revista de la Sociedad Argentina de Sexualidad Humana (Sash), año X, N° 1, Octubre 1996, Bs. As.; Presentado en: III Jornadas Metropolitanas de Sexualidad Humana, organizadas por Sash, Septiembre de 1995 Resumen En este trabajo se desarrolla un caso clÃnico de una parafilia (trasvestismo) con trastornos obsesivo-compulsivos, con su presentación, su descripción fenomenológica y psicodinámica y su abordaje terapéutico posterior que consistió en el uso combinado de psicoterapia con psicofármacos: en este caso un antipsicótico no convencional, el risperidone. Se plantean las posibles interacciones benéficas tanto como las desfavorables de ambos recursos. Asimismo se propone el uso de escalas de evaluación que permitan ponderar el proceso terapéutico más allá del mero comentario subjetivo. PALABRAS CLAVES: escala PANSS, parafilia, risperidone, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trasvestismo . Introducción Quiero presentar un caso atÃpico en cuanto al encuadre y proponer, en base a él, una discusión sobre la posibilidad de abordaje psicoterapeútico y farmacológico (en este caso con un antipsicótico de última generación: el risperidone) por un lado y, por otro, la utilización de Escalas de evaluación que nos permitan, con mayor rigor, validar el proceso del tratamiento y los resultados obtenidos. Para ello se adaptó la escala PANSS (Escala de sÃntomas positivos y negativos de la esquizofrenia) de donde se tomaron determinados Ãtems que luego detallaremos. Se tuvieron en cuenta las probables interacciones entre psicofármacos y psicoterapia (1). Presentación del caso R. es un varón de 28, que vive con sus padres y un hermano, y consulta derivado por un psiquiatra que lo habÃa tratado anteriormente. En la 1er entrevista se presenta con gran carga de angustia y con franco humor displacentero teñido, por momentos, de ira contenida. Refiere en esa entrevista, sus "deseos compulsivos de vestirse de mujer "y que cuando se trasviste "sale a la calle y se masturba queriendo agredir a las mujeres con aspecto de prostitutas". Esta situación que no puede reprimir le despierta intensa angustia, que en parte se mitiga con la masturbación compulsiva en la calle, generalmente de noche y sin observar a persona alguna. Cuenta que siempre habÃa sido "un niño retraÃdo y tÃmido, de quien se burlaban en la escuela, con pocos amigos". HabÃa abandonado sus estudios universitarios en 2doaño de Medicina permaneciendo casi todo el dÃa en su casa. En ese momento el entrevistador recuerda que habÃa tenido bajo tratamiento un caso bastante similar, en cuanto al trasvestismo, la masturbación compulsiva (en este caso en la casa) y la retracción social: también habÃa sido tratado por psiquiatras, incluso habÃa concurrido a un cura "sanador" quien le habÃa practicado un exorcismo ya que atribuÃa sus sÃntomas a una posesión demonÃaca. Este último paciente habÃa sido tratado en co-terapia con una colega, pero luego desertó. R. cuenta que disfrutaba y sentÃa sumo placer al vestirse y maquillarse como mujer, que habÃa pensado en operarse pero que luego desechó la idea puesto "que le gustaba masturbarse y eso no lo podrÃa hacer si lo castraban". HabÃa tenido experiencias sexuales con mujeres, no muy gratificantes, y nunca con varones. No habÃa en su infancia antecedentes de agresiones a personas pero sà a animales: recordaba haber cazado gatos para "disecarlos y matarlos". La relación con su padre era muy distante y con su madre mantenÃa un vÃnculo ambivalente de amor-odio muy intensa: R. le llevaba el desayuno en la cama tanto como otras veces la insultaba y le tiraba objetos. Para trasvestirse usaba ropas de su madre, de quien decÃa ignoraba tal hecho. Se detectaron múltiples rituales obsesivos en cuanto a sus hábitos, la ubicación de objetos en su pieza, en la manera de vestirse. Cuando se masturbaba tenÃa que realizar rituales determinados y sucesivos: dónde se ubicaba, cómo debÃa estar la luz y ciertos objetos, la calle donde lo hacÃa, cómo debÃa maquillarse. Las fantasÃas eran siempre con jóvenes desnudos a quienes él poseÃa. El motivo de consulta lo ceñÃa a que "sentÃa asco y placer por lo que hacÃa", a que tenÃa miedo de que lo descubrieran en la calle y a que cada vez "sentÃa más ganas de agredir a una mujer, incluso de matarlas". Recordé en ese momento un film de Brian de Palma ("Vestida para matar") donde el protagonista se vestÃa con prendas femeninas para asesinar; en el personaje de "Psicosis", de Hitchcock, que usaba las ropas de su madre y apuñala, en la célebre escena del baño, a una mujer. Pero sobre todo pensé en un caso que tuve a cargo en el Hospital Borda que estaba bajo juez porque habÃa asesinado a dos mujeres y cuando intentó matar a una tercera fue apresado: para cometer todos los delitos siempre se habÃa trasvestido. Impresión diagnóstica Interpreto este caso como una parafilia en un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), sin un control adecuado sobre sus impulsos. A partir de allà comienzo un abordaje psicoterapeútico individual incluyendo entrevistas familiares como una forma de contención que evitara una internación psiquiátrica. No habiendo continente familiar y siendo dificultosa la posibilidad de evitar el acting-out y lo que él llama "su tortura": la necesidad de masturbarse en la calle y las ansias de agredir, es que decido medicarlo. R. habÃa realizado diversos tratamientos psicológicos y farmacológicos donde se le indicaron, en distintos momentos, neurolépticos mayores, antidepresivos tricÃclicos, IMAO, IRSS y ansiolÃticos, sin resultados favorables. Se sostiene actualmente que los inhibidores de la recaptación de la serotonina son de indicación en la farmacoterapia del TOC. Sin embargo, la mitad de los pacientes permanecen sin cambios, por lo que algunos autores sostienen que el agregado de antagonistas dopaminérgicos en los pacientes resistentes puede ser de utilidad en aquellos con trastornos crónicos asociados. Esta respuesta indicarÃa que tanto los sistemas de la serotonina como de la dopamina estarÃan involucradros en el tratamiento y, posiblemente, en la patofisiologÃa de ciertos y especÃficos subtipos de TOC. (2) Asimismo otros autores afirman que entre el 40 y el 60% de los pacientes con TOC no responden a esos tratamientos y que el agregado de bajas dosis de haloperidol o pimozida ha mostrado ser efectivo en más del 65% de los pacientes refractarios a los IRSS. Claro que los trastornos 2rios a estos neurolépticos han inducido a la búsqueda de nuevas medicaciones. (3) Pensando en ello contemplo la posibilidad de utilizar un psicofármaco que produjera los siguientes efectos:
Pienso en un antipsicótico de última generación: el risperidone (o risperidona), que es un medicamento diferente a neurolépticos como las fenotiazinas o el haloperidol, particularmente usado con éxito en las esquizofrenias y en otras psicosis, con un bajo efecto de extrapiramidalismo que lo hacen más tolerable y seguro (4) Aunque el risperidone está especialmente indicado para el tratamiento de las esquizofrenias, su novedoso efecto psicofarmacológico y su bajo nivel de efectos 2rios sugieren la posibilidad de otras aplicaciones terapéuticas por lo que podrÃa ser útil en mejorar la respuesta farmacológica en el TOC. (5) Comienzo con el risperidone, con una presunción y no con la certeza, contando con la posibilidad de que el laboratorio le proveyera el producto, risperidone, en forma gratuita, con el consentimiento por escrito del paciente y bajo los lineamientos y recomendaciones sobre Investigación biomédica refrendados por la World Medical Association en Helsinki (1964) y sus modificaciones posteriores. Encuadre terapéutico Antes que nada me he planteado las posibles interacciones desfavorables entre la psicoterapia y la psicofarmacologÃa (1):
A partir de todos estos elementos, que no considero exclusivos de esta medicación y sà de cada una que usemos, comienzo con dosis crecientes de risperidone, en comprimidos, a partir de 2 mg por dÃa y la estabilizo en 6 mg por dÃa, sin el uso de otra droga concomitante. (6) Resultados obtenidos Fue realizada la evaluación de acuerdo a una adaptación personal de la escala PANSS. Clasificación de la escala: 1.-ausente,2.-mÃnimo,3.-leve, 4.-moderado, 5.-moderadamente severo, 6.-severo, 7.-extremo. Luego del sÃntoma se describe sucintamente qué se entiende como tal. A) ANTES DE LA MEDICACIÓN: SUBESCALA POSITIVA
PUNTAJE SUBTOTAL: 11 (11/21) SUBESCALA NEGATIVA
PUNTAJE SUBTOTAL: 17 (17/28) SUBESCALA DE PATOLOGÃA GENERAL
SUBTOTAL: 44 (44/63) PUNTAJE TOTAL: 72 (72/116)
B) AL 3ER MES DE TRATAMIENTO: Continúa con risperidone 6 mgrs x dÃa, con el agregado de una benzodiazepina en horas de la noche. Se detecta lo siguiente:
MODIFICACIÓN DE LA ESCALA AL 3ER MES SUBESCALA POSITIVA
PUNTAJE SUBTOTAL: 9 (9/21) SUBESCALA NEGATIVA
PUNTAJE SUBTOTAL: 13 (13/28) SUBESCALA PSICOPATOLOGIA GENERAL
PUNTAJE SUBTOTAL: 37 (37/63) PUNTAJE TOTAL: 59 (59/112) PUNTAJE INICIAL: 72 PUNTAJE POSTERIOR: 59 % DE DESCENSO: 18 % aprox.
Conclusiones He intentado elaborar un Ãndice de mejoras (evaluación objetiva) y la posible utilidad de estas escalas u otras similares para presentar casos. A esto le he agregado la evaluación subjetiva y una evaluación de la medicación, sus recaudos y limitaciones. A los 6 meses se decide disminuir el risperidone a 3mgrs x dÃa y se agrega clorimipramina 150mg x dÃa (una de las medicaciones aconsejadas en el TOC) más clonazepán 2mgr x dÃa debido a que en un mapeo cerebral que el paciente trae refiere una leve alteración del lóbulo temporal que cedÃa con el uso, en el estudio, del clonazepán. Pero qué porvenir tendrá el tratamiento habida cuenta de que en algún momento se deberÃa decidir la suspensión del risperidone, cuya indicación más precisa no es este tipo de cuadros?, en qué medida se estabilizará el paciente sin el psicofármaco?. La terapia será suficiente para sostener los cambios ocurridos en él? Qué perspectivas se nos abre en las psicoterapias en general con los nuevos hallazgos neuroquÃmicos y los actuales estudios cerebrales (scanning, mapeos, RMN, PET, dosaje de neurotrasmisores), incluso en las terapias sexuales o en pacientes con sÃntomas particulares en el área sexual (disfunción del deseo, fobias, sÃntomas obsesivos-compulsivos). Soy consciente de que es un trabajo que tiene ribetes experimentales y que no es fácil planificar los objetivos a lograr ya que en él convergen diversas variables de difÃcil manejo. Quizás este abordaje heterodoxo pueda servir para abrir una cierta polémica no sólo sobre el mismo sino sobre las limitaciones que tenemos en el manejo terapéutico de ciertos cuadros como el que aquà se desarrolla y al cual, de ninguna manera, considero resuelto ni cerrado. BibliografÃa (1) Bertera, H., "Interacciones entre psicofármacos y psicoterapias", comunicación personal en el 1er Congreso Internacional de PsiquiatrÃa, Bs As 1994.- (2) McDougle, CJ, Goodman, WK., Price, LH., "Dopamine antagonists in tic-related and psychotic spectrum obsessive compulsive disorder.", J-Clin-Psychiatry. 1994 Mar; 55 Suppl: 24-31, Yale University, New Haven, Conn., USA. (3) McDougle, CJ., Fleischmann, RL, Epperson, CN, "Risperidone addition in fluvoxamine-refractary obsessive-coumpulsive disorder: three cases. "J-Clin-Psychiatry.1995 Nov ; 56(11): 526-8, Yale University, New Haven, Conn., USA. (4) Janicak, Ph., Davis, J., Preskorn, S., Ayd , F., "Advances in the Pharmacotherapy of Psychotic disorders", in "Principles and practice of psychopharmacotherapy", volumen 1, number 1, 1994., Baltimore ,USA (5) Jacobsen, FM., "Risperidone in the treatment of affective illness and obsessive-compulsive disorder", J-Clin-Psychiatric.1995 sep; 56(9): 423-9, Transcultural mental health insitute, Washington DC, USA. (6) Ayd, F., "Risperidone: lecciones aprendidas 1984-1995", en International Drug therapy newsletter, 3ro nro 2 (5-12) Ayd medical communication, USA. Dr. Adrián Sapetti. |
