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psicosis y sexualidad

Psicosis y sexualidad


Allí tenéis a la loca que pasa bailando, mientras rememora vagamente algo… vuelve a ver a través de las brumas de una inteligencia destruida por el torbellino de las facultades inconscientes. Ha perdido su belleza y sus pasados encantos… Si los hombres fueran felices en la Tierra, entonces sería la ocasión para asombrarse. La loca no hace ningún reproche, es demasiado altiva para quejarse y morirá sin haber revelado su secreto a los que por ella se interesan, pero a quienes ha prohibido que le dirijan la palabra.
Isidore Ducasse (Conde de Lautréamont), “La loca”, del canto tercero de “Los cantos de Maldoror”.
La sexualidad de los pacientes psicóticos es la gran excluida en los interrogatorios psiquiátricos, en los trabajos de investigación, en la conceptualización teórica y en el abordaje terapéutico. Por un lado se supone que, si estos cuadros revisten cierta gravedad, el interés por la actividad sexual será casi nulo y no importarán, a la hora de su mejoría y estabilización, los efectos adversos que producen tanto los antipsicóticos tradicionales como los atípicos.
Si bien es cierto que la presencia de disfunciones sexuales (deseo sexual hipoactivo, disfunción eréctil, anorgasmia femenina, eyaculación retardada o aneyaculación) en los pacientes esquizofrénicos es alta, vemos que muchos de ellos quieren mejorarlas y, en otros casos, no padecían ninguna de esas disfunciones antes de la instauración del plan de tratamiento psicofarmacológico e, inclusive, ni llegan a padecerlas luego de dicho plan terapéutico.
Se describirá el uso concomitante de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (Sildenafil, Vardenafilo, Tadalafilo) con los antipsicóticos, las prevenciones de la terapia de reemplazo androgénica (testosterona, DHEA) o de suplementos que estimulan la sexualidad (incluidos los que se expenden como venta libre).

LA ESQUIZOFRENIA PUEDE IR ASOCIADA A:
  • AVERSIÓN SEXUAL
  • Deseo Sexual Hipoactivo (DSH)
  • DISMINUCIÓN O AUMENTO DE LA LIBIDO Y LA EXCITACIÓN
  • DISFUNCIÓN ERÉCTIL
  • ANORGASMIA
  • EYACULACIÓN RETARDADA
  • ANEYACULACIÓN (AUSENCIA DE EYACULACIÓN)
  • ANHEDONIA (dificultad de disfrutar del placer)
  •  DIFICULTADES EN EL CORTEJO
  • TABAQUISMO
  • ALCOHOLISMO
  • DROGAS ILEGALES
  • VIDA SEDENTARIA
  • MALA NUTRICIÓN
  • POBRES CONTROLES METABÓLICOS
  • DESCUIDO PERSONAL
  • MAYOR RIESGO DE HIV (Brady & Carmen, 1990; Cournos y col., 1994; Gottesman & Groone, 1997; McDermott y col., 1994; Sacks, Silberstein, Weiler, & Perry, 1990; Seeman; Lang, & Rector, 1990; Stefan & Catalán, 1995)
  • MAYOR PREVALENCIA DE PADECER ABUSO SEXUAL (Friedman  y  Harrison, 1984/ Jacobson y Herald 1990)
Los MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS pueden producir:
  • Disminución de la libido (disfunción del deseo, DSH).
  • Disfunciones erectivas.
  • Disminución de la lubricación vaginal.
  • Anorgasmia parcial o total.
  • Dispareunias (dolor en el coito).
  • Disminución del volumen seminal.
  • Retardo eyaculatorio o eyaculación retrógrada.
  • Priapismo (erección dolorosa y prolongada).
  • Extrapiramidalismos lo que dificulta los movimientos y cambia la actitud corporal.
  • Aumento ponderal.


Aneyaculación y eyaculación retrógrada fueron reportadas por primera vez en 1961 con la tioridazina.



DISFUNCIONES Y PSICOFÁRMACOS

  • Se detectan disfunciones producidas por antipsicóticos en un 55% cuando el médico  pregunta directamente.
  • Sólo un 5-10%  de los pacientes hacen referencias de estas disfunciones espontáneamente.
  • Creencia de muchos médicos que a un depresivo o al esquizofrénico no le interesa la  sexualidad.
  • Un 25% no tolera la irrupción de estos síntomas y suspenden o disminuyen la medicación por cuenta propia.

Creencia de que el esquizofrénico no se preocupa por su sexualidad

  • Welch y Clements (1996) encontraron que el 48% de una muestra de 118 pacientes psiquiátricos crónicos ingresados informaron que eran sexualmente activos dentro del hospital o en los alrededores durante el año precedente. La actividad sexual incluía masturbación, contacto heterosexual, y/o contacto homosexual. Cournos y col. (1994) encontró que el 44% de 95 pacientes ingresados y ambulatorios informaron que eran sexualmente activos durante los 6 meses precedentes. La actividad sexual incluía coito anal o vaginal, o sexo oral.
  • McDermott, Sautter, Winstead y Quirk (1994) encontraron que, en una muestra de 61 pacientes ingresados en una clínica psiquiátrica, informaron que tenían coito heterosexual u homosexual en un promedio de 6,8 veces durante los tres meses anteriores a su hospitalización. No hay ninguna razón para presumir que la actividad sexual cesaba después de la admisión. Otros estudios con pacientes psiquiátricos ingresados confirman que muchos son sexualmente activos (Bell, Wringer, Davidhizar & Samuels, 1993; Lyketsos, Sakka & Mailis, 1983).
  • Carey, Weinhardt, y Gordon (1997) estudiaron pacientes ambulatorios.   El 68% de la muestra de 60 pacientes dijeron que tuvieron encuentros heterosexuales u homosexuales durante el año anterior. Kalichman, Kelly, Johnson, y Bultos (1994) también estudiaron pacientes ambulatorios y hallaron que el 54 % de una muestra de 95 pacientes informaron que habían tenido coito vaginal o anal en el año precedente. 

    Díaz Morfa J., 2005

PROBABLES MECANISMOS DE ACCIÓN de antipsicóticos EN LAS DISFUNCIONES SEXUALES

  • La dopamina es generalmente estimulante.
  • Los efectos sexuales adversos ocurren por un disbalance serotonina-dopamina.
  • Los antipsicóticos tradicionales y los atípicos bloquean los receptores de dopamina.
  • Bloqueo receptores dopaminérgicos D2 y serotonérgicos 5-HT2
  • Disminuyen actividad alfa1 adrenérgica
  • Aumento de la prolactina
  • Disminución de la testosterona
  • Disminuyen la actividad LHRH
Crenshaw TL, Goldberg JP, 1996
  • En teoría, los antipsicóticos con un bloqueo reducido de los receptores de D2, menor elevación de la prolactina, y un antagonismo mínimo del receptor adrenérgico alfa1 pueden causar menos disfunción sexual. La quetiapina produce temporalmente un alto antagonismo D2 que disminuye hasta niveles bajos al final de un periodo de 12 horas de la dosis (Kapur et al., 2001). La clozapina, que se vincula casi con el 50% de los receptores D2, comparte estas propiedades (Kapur & Seeman, 2001).
  • El aripiprazol es un potente agonista parcial de los receptores de D2 (Burris et al., 2002). Todos los otros antipsicóticos comercializados producen altos grados de antagonismo al receptor D2, ocupando el 70% o más de los receptores D2 en todas las dosis clínicamente efectivas (Bench et al., 1993; Farde et al., 1992; Kapur, Zipursky, & Remington, 1999).
  • Respecto a los efectos de la prolactina, el aripiprazol produce reducciones moderadas (Potkin et al., 2003) y la quetiapina produce  cambios pocosignificativos (Arvanitis, Millar, & el Seroquel Trial 13 Study Group, 1997; Peuskens & Link, 1997) en los niveles de prolactina. Ziprasidone está asociado con un incremento y la olanzapina está asociada a un incremento de la prolactina dependiente de la dosis de leve a moderado (Beasley et al., 1996; Tran et al., 1997).
  • Los antipsicóticos tradicionales producen incrementos consistentemente altos en la prolactina (Casey, 1997); y risperidone produce el grado más alto de elevación de la prolactina relacionada con el tratamiento de los antipsicóticos comercializados (Conley & Mahmoud, 2001). Los efectos antagonistas alfa1 adrenérgicos son de mínimos a leves con el aripiprazol, ziprasidone, olanzapina y quetiapina, antipsicóticos tradicionales y risperidone (Arnt & Skarsfeldt, 1998; Shapiro et al., 2003). El priapismo está relacionado con el antagonismo alfa adrenérgico de los antipsicóticos (Compton y col. 2001).
  •  Paliperidona puede incrementar la prolactinemia y la aparición de amenorreas.

Hiperprolactinemia

Los antidepresivos (ATD), antipsicóticos, sulpirida y la amisulpirida, pueden traer aparejados un aumento de la prolactina (efecto indirecto de la baja dopaminérgica) que  suelen producir disminución de la libido y de la capacidad erectiva; en menor grado ginecomastia, amenorrea, dismenorrea, galactorrea y dispareunia.
Podría existir un doble mecanismo de inhibición sexual por antipsicóticos por el aumento de la prolactina y bloqueo dopaminérgico.
Se postulan también:
  • Mecanismos anticolinérgicos.
  • Disminución de dopamina.
  • Inhibición del óxido nítrico (ON) y la testosterona.
  • Alteración en vías ocitocinérgicas.
 

ARIPIPRAZOL ES:

  • AGONISTA PARCIAL RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS D2
  • ACCIÓN ANTAGONISTA CUANDO HIPERDOPAMINERGIA
  • ACCIÓN AGONISTA CUANDO HIPODOPAMINERGIA
  • ANTAGONISTA RECEPTORES 5HT2A
  • AGONISTA PARCIAL RECEPTORES 5HT1A
  • LEVE INCREMENTO DE PROLACTINEMIA

Shapiro DA et al., 2003
Kane JM, 2002

Además no tiene afinidad significativa por receptores muscarínicos. No induce aumento de peso. Tiene baja incidencia de síntomas extrapiramidales.

Indicaciones aprobadas del aripiprazol

  • Trastorno bipolar
  • Esquizofrenia
  • Tratamiento coadyuvante de la depresión
  • Esquizofrenia en adolescentes
 

ESTRATEGIAS terapéuticas en casos de disfunciones sexuales por medicación antipsicótica

  • Esperar por la remisión espontánea.
  • Reducción de la dosis.
  • Cambiar de antipsicótico, p. ej. por aripiprazol.
  • Dosificación discontinua (“drug holidays”).
  • Suministro de información.
  • Breve terapia sexual.
  • Inhibidores de la PDE5 (a veces en toma diaria).
En disfunciones eréctiles hemos utilizado, con buen suceso, Sildenafil, Tadalafilo o Vardenafilo en pacientes medicados con:
  • LITIO
  • OLANZAPINA, RISPERIDONE, ZIPRASIDONE
  • QUETIAPINA, ARIPIPRAZOL
  • HALOPERIDOL, NOZINÁN
  • ISRS, CLOMIPRAMINA, TRAZODONE, VENLAFAXINA, MIRTAZAPINA, BUPROPIÓN, DULOXETINA
  • BENZODIAZEPINAS
  • VALPROATOS, TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA

HORMONAS

  • PRECAUCIÓN EN LAS PSICOSIS CON TESTOSTERONA IM
  •  PREFERIR GEL TRANSDÉRMICO
  •  DHEA (menores dosis en mujeres)
  • SUPLEMENTOS ESTRÓGENOS-TIBOLONA (en mujeres)
Como suplementos que pueden mejorar las disfunciones sexuales producidas por ATD y antipsicóticos, combinando con los otros recursos, podemos utilizar:
  • L-ARGININA
  • GINSENG
  • GINKGO BILOBA
  • YOHIMBINA
  • MACA
  • TRIBULUS TERRESTRIS
  • DAMIANA
  • DHEA

TERAPIAS SEXUALES

  • BREVES
  • BAJA FRECUENCIA (1 X SEMANA)
  • FOCALIZADAS
  • DE RESOLUCIÓN SINTOMÁTICA
  • DE OBJETIVOS LIMITADOS
  • MULTIPLICIDAD DE RECURSOS E INTERVENCIONES
  • PRESCRIPCIONES (“TAREAS”)
Para mayor información pueden leer el artículo sobre Terapias Sexuales que hay en la sección Sexología Clínica.
 

Pros y contras de algunas estrategias

ESPERAR REMISIÓN
-PROS: es simple
-CONS: bajo porcentaje de éxitos
BAJAR DOSIS
-PROS: es simple
-CONS: posibilidad de recaídas
“DRUG HOLIDAYS”
-PROS: no requiere otra medicación
-CONS: recaídas, posibilidad de síntomas por discontinuación,    favorece la non-compliance
 
SUSTITUCIÓN
-PROS: usar un solo medicamento
-CONS: temor al fracaso terapéutico
 
INHIBIDORES DE LA PDE 5 (Sildenafil, Vardenafilo, Tadalafilo)
-PROS: son muy efectivos
-CONS: adherencia al fármaco, dependencia
 

CONCLUSIONES
 

  • Un mejor relevamiento de los datos de la historia sexual del paciente, nos permite evitar o disminuir la aparición de estos  efectos adversos.
  • Contamos con distintos recursos para contrarrestar los efectos secundarios cuando aparecen, y nuevas medicaciones favorecedoras en la esfera sexual.
  • Los psiquiatras y sexólogos pueden jugar un rol importante tanto en la labor asistencial directa, como en el asesoramiento a otros médicos, educando a los pacientes y público en general sobre los avances relacionados con las disfunciones sexuales debidas al uso de  psicofármacos.

* Dr. Adrián Sapetti, médico psiquiatra.