SOBRE UN CASO DE DEPRESIÓN Y ANEYACULACIÓN TRATADO CON AGOMELATINA

Características del paciente
Varón de 51 años, divorciado hace 12, con 3 hijos. Está en pareja no conviviente con una mujer de 42. Es profesional universitario.

Motivo de consulta 
El paciente refería sentirse deprimido, con dificultades para concentrarse en sus tareas laborales y cotidianas. Estaba muy preocupado porque no podía eyacular en el coito, pero sí a solas. Esto lo sumía en un intenso padecer, era una herida narcisística, ya que nunca le había ocurrido antes, se quejaba y recriminaba todo el tiempo.

Este malestar comenzó cuando un día no pudo eyacular en el coito con la pareja actual y de allí, de tanto temer el fracaso, continuó fracasando. Alto nivel de exigencia respecto a su compañera: “tengo que satisfacerla sí o sí”, y a pesar de que ella sí tiene varios orgasmos, lo ha llevado a pensar en el suicidio ya que “no es capaz de hacer gozar a una mujer”. La idea de no poder eyacular se volvió imperativa y parásita, con gran carga dramática, en una personalidad con rasgos claramente obsesivos: tomando un concepto del psicoanálisis podríamos hablar de un “anal retentivo”.

Esto se trasunta en que su ideación obsesiva y monotemática, además, le hace perder eficacia laboral y padecer trastornos del sueño y deseo sexual hipoactivo. Paciente con sobrepeso, vida sedentaria, impresiona como un adicto al trabajo (workaholic).

Diagnóstico
Se plantea un diagnóstico de trastorno depresivo no especificado (DSM-IV 311) con aneyaculación en coito y deseo sexual hipoactivo.

Antecedentes personales
No hubo otros episodios depresivos previos. Refirió que siempre tardó en eyacular pero que “aún así podía llegar” y que se masturbaba frotándose con el colchón (aún al momento de la consulta), situaciones que nunca vivió como conflictivas.
Previamente fue tratado por otro profesional. Recibió antidepresivos duales que suspendió por pérdida de deseo e impotencia.

Abordaje Inicial
En la escala MADRS (Escala de evaluación de la depresión de Montgomery-Åsberg) de 10 ítems da un puntaje de 30 en la visita inicial (ver figura).
Las variantes metabólicas dan en niveles aceptables, el examen urológico y el PSA son normales.
Decido no medicar con ISRS debido a su acción retardante del orgasmo; descarto mirtazapina por probable aumento ponderal y opto por agomelatina 25mg a la noche.

Evolución
Al mes de tratamiento mejora levemente su ánimo y el sueño pero sigue con su obsesión de no poder eyacular, se le indica paradojalmente que mantenga relaciones pero que se abstenga del orgasmo. A pesar de esta indicación se sigue “aliando” con el síntoma y refiere que se tensa muscularmente para lograr el orgasmo y sólo piensa en que no va a lograrlo, por lo que termina agotándose físicamente y derrumbando anímicamente: “mi vida es un infierno”, dice en ese momento.

Decido aumentar a 50mg de agomelatina a la noche.

Al segundo mes se trabaja terapéuticamente con técnicas cognitivas comportamentales sobre las obsesiones, su alto nivel de exigencia y su posición anhedónica de la vida -más conectado con el deber que con el placer-. La escala MADRS da un puntaje de 20 (ver figura) que coincide con lo que refiere el paciente de sentirse mejor en su estado de ánimo.

Debido a que persiste el deseo sexual hipoactivo solicito análisis hormonales: la testosterona total y biodisponible dan en valores mínimos. Decido reemplazar con gel transdérmico de testosterona al 1%, luego paso a la vía IM de acción prolongada con undecanoato de testosterona, lo que le aumenta el deseo pero persiste su anorgasmia.

Sigue quejándose de que no puede eyacular, hace intervenir a un amigo psicólogo quien lo deriva a terapia EMDR (Terapia de Movimientos Oculares de Desensibilización y Reprocesamiento), sin resultados.

Se le dan sugerencias específicas: trabajo con sueño dirigido, fantasías distractivas, cambios de posiciones, estimulo manual a la par de la penetración vaginal. En una entrevista dice que por lo menos pudo eyacular masturbándose delante de su pareja y abandonar el “yo amo a mi colchón”.

Se continúa con agomelatina 50mg.

A los tres meses, el paciente puede eyacular en un 80% de las veces que mantiene relaciones, lo que lo estimula y reconforta. En la escala MADRS da un puntaje de 9 (ver figura). Se decide continuar con mismo plan farmacológico.

Evolución del paciente luego de iniciado el tratamiento con Agomelatina evaluado por la escala de MADRS.

MADRS: Escala de depresión de Montgomery y ?sberg, 1979. Puntuación >30: depresión severa; 22-30: depresión moderada; 13-21: depresión leve; 12: límite de remisión.

CONCLUSIONES
Al final del tratamiento hubo una mejora significativa en su respuesta orgásmica, en el cuadro depresivo y en el sueño: en la escala MADRS de 30 en el inicio pasó a 9 a los 120 días.
Como la mejora de su estado depresivo fue anterior a poder llegar al orgasmo en el coito y al empleo de testosterona inyectable (con un posible efecto de potenciación), da a suponer que la agomelatina tuvo su efecto antidepresivo per se.

Este es un caso donde se muestra que un solo abordaje no puede dar cuenta de los distintos niveles de conflicto siendo necesario, además del uso de un antidepresivo como agomelatina que no altera la respuesta sexual (como lo corroboramos con un trabajo de investigación abierto, observacional, hecho en 2009-2010, con 28 pacientes ambulatorios tratados con este fármaco), la implementación de intervenciones psicoterapéuticas específicas y medicación coadyuvante (testosterona y suplementos) para resolver su disfunción sexual (aneyaculación en coito).

Dr. Adrián Sapetti, médico especialista en Psiquiatría, marzo de 2010

*Agomelatina (Valdoxan®) es droga original de Laboratorios Servier.