| MENOPAUSIA Y SEXUALIDAD |
| CAMBIOS EVOLUTIVOS EN LA SEXUALIDAD FEMENINA Y SU ENFOQUE TERAPÉUTICO (PARTE I) * MUJER, MENOPAUSIA Y SEXUALIDAD: “LA CONCIENCIA ANGUSTIADA†“SemivÃctimas, semicómplices, como todo el mundoâ€. Laura Caldiz y Diana Resnicoff citan a Germaine Greer cuando dice que "la mujer menopáusica es prisionera de un estereotipo del cual no será rescatada hasta que haya comenzado a escribir su propia historia". Durante siglos se acostumbraba verlas como las que cesaban su capacidad reproductiva tanto como la sexual, dedicada al cuidado de sus hijos y luego de sus nietos. Una mujer que se asemejaba más a una abuelita digna y desexualizada que a la “vieja dama indigna†que describÃa B. Brecht, con actitudes “impropias de una mujer de esa edadâ€, que “parece una vieja loca†y “no se da cuenta de los años que tiene†–en expresiones machistas y tristemente célebres- como si hubiera una edad para amar y ser amada. En la década de los 70 me tocó ver en pueblos de España e Italia a mujeres que, al llegarle la menopausia, se vestÃan de negro, como esperando la muerte. Hoy muchas consideran que es una etapa para disfrutar de la vida que, en muchos casos, no pudieron vivir. Ahora libradas de “la tiranÃa de los hijos†(en palabras de algunas mujeres) y de mandatos familiares y sociales, desean gozar en esta etapa de su existencia, sin el peso del riesgo de embarazo a la vez que se despiden de la maternidad, hecho gravoso en aquellas que no han podido ejercerla. Otro hecho a lo que enfrentan muchas mujeres cuando se encuentran separadas de sus maridos, lo que plantea situaciones disÃmiles con las que no lo están. DeberÃamos hablar de una cierta fantasÃa popular que nos dice que todos los que se separan es “porque se llevaban mal sexualmenteâ€. Esto no es cierto ya que vemos parejas que se separan a pesar de tener muy buenas relaciones eróticas y otras que permanecen juntas a pesar de que sean insatisfactorias o incluso no tenerlas. En las primeras, y si los finales no son tormentosos, muchas veces, se transita por una etapa idÃlica. Incluso con el estÃmulo -explÃcito o no- de la aparición de terceros o cuartos, aunque esta situación sea imaginaria (recordemos el excelente y póstumo film de Stanley Kubrick: Eyes wide shut), funcionando como un ingrediente erótico; amén del adiós transitorio de la cotidianeidad y la rutina: ambos se preparan bien para los encuentros y se esperan como dos novios recientes. Una paciente, de 55 años, me decÃa: “ahora que estamos por separamos, cuando nos encontramos, mi esposo viene vestido como nunca, se perfuma con fragancias importadas y me trae regalos... antes ni una flor...â€. De estas situaciones a veces se recompone el vÃnculo, otras veces quedan como amantes por un tiempo o se llega a la separación final. Cuando la separación se da en una pareja que fue desgraciada en su vida sexual o francamente disfuncional -entendido esto como que padecieron una disfunción eréctil, eyaculación precoz, anorgasmia, falta de deseo, vaginismo, fobias sexuales o, más simplemente, una falta de entendimiento o asincronÃas- hay mucho temor a fallar cuando se vuelva a empezar con otra pareja. Esto genera un miedo anticipatorio que puede a su vez engendrar nuevos fracasos, condicionando el devenir erótico-sexual de estas mujeres. El recuerdo de una vida insatisfactoria y disfuncional será, en una mujer en esta etapa del climaterio, una seria restricción para una posible recomposición, aunque hemos visto casos que han intentado una terapia sexual o de pareja y esto les permitió una recuperación del vÃnculo que, de otras maneras, quizás no hubiera sido posible. Es bastante común que, ante la inminencia de la separación, uno o los dos se animan a consultar. Otra es la situación donde aparece una gran distancia corporal y afectiva lo que en algunos casos acarrean celos –cuando antes no estaban presentes- en uno de los dos o aparición de terceros, si es que no existÃan antes. Esta es otra variable que complica la resolución: cuando se descubre o devela o explicita la infidelidad. Acertadamente decÃa Simone de Beauvoir que “en esa coyuntura, los malestares de la mujer no provienen tanto del cuerpo como de la conciencia angustiada que de él adquiere. El drama moral, por lo común, se inicia antes de que se hayan declarado los fenómenos fisiológicos y sólo termina largo tiempo después de que han concluidoâ€. Las vicisitudes de la mujer Un hecho común en el consultorio es escuchar a mujeres que nos dicen que, durante el matrimonio no fueron felices sexualmente, y temen fracasar nuevamente. En algunos de estos casos hay que prevenir que no sea esto una maniobra de profecÃa autocumplidora que genere una y otra vez el fracaso ya que, haber padecido una falta de respuesta orgásmica o no sentirse deseada, no es una condena que deberá cargar con otras parejas. Es el caso de compañeras de eyaculadores precoces que nunca pudieron llegar al orgasmo porque ni les daban tiempo: puede ocurrir que encuentren una nueva pareja que sà las haga gozar dejándolas satisfechas pero una mujer no deberÃa pensar que apenas se separa ya va a encontrar la pareja sexual de su vida; otras canalizarán en el autoerotismo sus satisfacciones libidinales. Suponiendo que está por separarse y, por temperamento, desinhibición o posible liberación, decida hacer el amor con compañeros ocasionales y variados, la situación sigue siendo intimidante: además de las infecciones de transmisión sexual y el SIDA, otras dudas que las asaltan es si serán vistas como “mujeres livianas y fácilesâ€, aunque ya no se toman tan en serio estos preceptos machistas un tanto anacrónicos. Entonces se les presentan ciertos dilemas: ¿será mejor conquistarlos y arriesgarse a escuchar que es “una mujer fácil†o volver, cual presa erótica, a la dulce espera del macho activo?, ¿buscar o ser buscada?, ¿tener una aventura o sólo acceder cuando el compromiso llegue? “Sabe muy bien†nos dice Beauvoir, “que si deja de ser un objeto erótico no es sólo porque su carne ya no entrega frescas riquezas al varón sino porque su pasado y su experiencia hacen de ella, le guste o no, una persona. Ha luchado, amado, querido, sufrido y gozado por su cuenta y esa autonomÃa intimida….ahora se convierte en un ser diferente y asexuado, pero cumplido: una mujer de edad…a la vez que se encuentra en plena posesión de sus fuerzas y se siente rica en experienciasâ€. Hay mujeres que quieren tener una vida sexualmente activa mientras se da la separación pero les pesa la idea de que el sexo tiene que llegar junto al amor y si no deberÃan de abstenerse. En este sentido, al varón no lo aflige la disyuntiva: sabe que podrá tener sexo con amor o sin él y que, como decÃa Pablo Neruda, “el amor puede ser eterno o puede ser fugazâ€. En otros casos, rememoran con nostalgia lo que tuvieron o creen haber tenido, y se encuentran con el vacÃo de no tener; recordando el Inferno del Dante, les caben los inmortales versos que el genio florentino pone en boca de la desdichada Francesca da Rimini: Nessun maggior dolore, che ricordarsi del tempo felice, nella miseria Como salida esperanzada muchos buscan en las distintas terapias un refugio a tanto dolor dado en estas etapas de ruptura y muchas veces recién ahora recurren a la consulta sexológica para solucionar su problema y hemos visto cómo, estas crisis de separación, se transforman en intentos y posibilidades de revertir su posición existencial mejorando o solucionando un sÃntoma sexual que los acompañaban desde muchos años atrás. A ellas les sientan bien, en cambio, los esperanzados versos de Don Pablo Neruda:
Cambios sexo-genitales En la etapa de la menopausia ("la pausa de los menstruosâ€) se dan distintos cambios en la respuesta sexual y genital en las mujeres. Estos cambios no excluyen los sÃntomas en otras áreas:
Todos estos sÃntomas suelen desaparecer o mitigarse con los distintos recursos terapéuticos (Terapia hormonal, tibolona, uso de un lubricante, cambios higiénicos y dietéticos). Y la importancia de la actividad fÃsica, aeróbica y anaeróbica. Dicen Laura Caldiz y Diana Resnicoff que “pasados los cuarenta años, las mujeres suelen sentirse sexualmente más seguras de sà mismas y conocen mejor sus propias respuestas fÃsicas. Esto no es más que el resultado de haber ido mejorando sus habilidades, dejando gradualmente de lado sus inhibiciones y aprendiendo a identificar sus necesidades y preferencias sexuales. Otras mujeres quizá no disfrutaron nunca en las relaciones sexuales (por motivos psicológicos o por conflictos maritales) y utilizan la menopausia como un pretexto para interrumpirlas. Incluso otras pueden tomar conciencia de su apariencia y de su propia imagen o encontrar a su pareja poco atractiva. La preocupación por el cuerpo muchas veces nos aleja de las relaciones sexuales porque seguimos pensando que solamente corresponde hacer el amor a las mujeres lindas y jóvenesâ€. Si sabemos que la mujer padece con mayor frecuencia de ataques de pánico, depresiones, trastornos de ansiedad e insomnio (sobre todo en esta etapa), quizás porque consulta más, también es un observable que consume más antidepresivos, sedantes e hipnóticos. Bien conocemos los psiquiatras que muchos antidepresivos (clomipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, citalopram) producen retardo orgásmico o anorgasmia, disminución de la lubricación y de la libido. Las benzodiazepinas (clonazepam, lorazepam, alprazolam, bromazepam) son adictivas, acarrean trastornos de memoria, disminución de los reflejos y generan una adherencia elevada a este tipo de fármacos. Con lo cual los problemas sexuales pueden agravarse aun más. En cambio hay otros antidepresivos, como el la agomelatina, bupropión, mirtazapina, mianserina, trazodone, tal vez la duloxetina, que no producirÃan estos problemas sexuales lo que nos permitirÃa una alternativa probable. Hemos visto cuadros donde el tratamiento estrogénico o el uso de tibolona mejoraban francamente el humor displacentero y la libido tanto como los sentimientos depresivos y angustiosos. En casos de depresiones francas de la posmenopausia se han usado con éxito una combinación de tibolona o estrógenos e incluso hormona tiroidea (en caso de hipotiroidismo) con un antidepresivo del tipo ISRS (sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram) o duales (p. ej. con la mirtazapina, venlafaxina, o duloxetina). La tibolona, por su acción levemente androgénica, mejora el deseo sexual permitiendo mantener una mejor calidad de vida. A la vez, por su acción estrogénica produce un efecto beneficioso sobre la pared vaginal, reduce la sequedad propia de la menopausia, disminuye la aparición de infecciones recurrentes, mejora la lubricación vaginal y la dispareunia (dolor en el coito) facilitando la penetración. Todo esto hace que mejore la actividad sexual devolviendo el bienestar; sobre todo que, con la sobrevida actual de las mujeres, esta etapa se ha prolongado en su duración, con lo cual es muy importante la mejora de su respuesta sexual para poder disfrutar del erotismo en plenitud. Hay más cosas en el Cielo y en la Tierra, Horacio, de lo que ha soñado tu filosofÃa. El sildenafil en las mujeres Antes que nada, para eliminar un equÃvoco, tengo que decir que no hay un “Viagra femenino" como si hubiera una formulación o una presentación diferente: estamos hablando del mismo fármaco inhibidor de la fosfodiesterasa V (I-PDE5), el citrato de sildenafil. Se realizaron distintos estudios (y hay otros en desarrollo) sobre su efecto en mujeres, habida cuenta de las similitudes en cuanto a estructura y bioquÃmica (mecanismo del óxido nÃtrico –ON-, GMPc y fosfodiesterasa V) de los tejidos del pene y el clÃtoris o sea que el mecanismo de acción de los I-PDE5 serÃa similar en el interior de los tejidos eréctiles del pene como del clÃtoris. En cambio como algunos postulan que el mecanismo de la lubricación vaginal no sigue el mismo proceso del ON y la GMPc la acción este proceso merece mayores investigaciones. El sildenafil no es una sustancia que aumente la libido ya que actúa en la fase de erección de la respuesta sexual (sabemos también que el clÃtoris tiene capacidad eréctil) y necesita de la presencia del deseo, del juego amoroso y del estÃmulo sexual para que actúe. Ahora bien, cuando un varón disfuncional, que viene padeciendo por años y evitando los encuentros para no fracasar, ve que puede darse y darle satisfacción a su pareja, obviamente que aumenta su autoestima y su deseo sexual por vÃa indirecta, no fue el medicamento que produjo ese resultado sino lo que logró: la recuperación de la respuesta erectiva y una mejor calidad de vida. En las mujeres no actúa aumentando la fase del deseo sino la turgencia y sensibilidad clitoridiana. ¿En qué casos se podrÃa usar? PodrÃamos pensar que, los I-PDE5, al aumentar la congestión vascular y, quizás, la lubricación en mujeres pre y posmenopáusicas con este tipo de problemas, podrÃa mejorar la lubricación y dilatación vaginal, evitando el dolor en la penetración con el menor placer que esta dificultad le traÃa a esa mujer. También en estos casos solemos indicar geles Ãntimos lubricantes, que no modifiquen el medio vaginal ni abran los poros del profiláctico y por supuesto, en los casos indicados, la terapia hormonal manejada por los ginecólogos. Al aumentar la turgencia clitoridiana, el sildenafil, el tadalafilo y el vardenafilo, podrÃan mejorar tal vez la respuesta orgásmica, con lo cual serÃan un complemento en los tratamientos sexológicos en mujeres con anorgasmias. En el Congreso de psiquiatrÃa norteamericano (APA) de Chicago 2000 hubo un trabajo que hablaba del uso de sildenafil (con buena respuesta) en mujeres con problemas sexuales por los efectos secundarios de los antidepresivos (sobre todo en el retardo de la respuesta orgásmica). Otros trabajos detectan mejoras en la lubricación a un 63% de las mujeres vs. el 0% del placebo y que la respuesta orgásmica mejoró en un 56% frente al 6% del placebo. Un estudio hecho con 22 mujeres con histerectomÃa (extirpación del útero) y disfunciones sexuales mostraba que el sildenafil podrÃa mejorar la sensibilidad, la capacidad orgásmica y la disminución del dolor en el coito. Pero nunca, ni tampoco en el varón, podemos centrar todo el tratamiento en un sólo recurso: pensemos que en un encuentro sexual se ponen en juego múltiples coordenadas de tal manera que un único abordaje no podrá dar cuenta de todas las variables. Lo cierto es que, en estos últimos años, sobre todo con la puesta en el discurso público de las temáticas sexuales, impulsada por el Viagra y también por la nueva condición femenina, son cada vez más las mujeres que nos consultan en aras de mejorar su vida erótica, defendiendo el derecho que las asiste al placer sexual. Estos fármacos –sildenafil, vardenafilo, tadalafilo-, diseñados para aumentar la capacidad eréctil, pueden funcionar -según algunas investigaciones- mejor en algunas mujeres que en otras, dependiendo del tamaño de su “Punto Gâ€. Un área interna de la vagina, famosa por producir orgasmos intensos fue denominada por primera vez “Punto G†en el año 1950. Hoy la existencia del “Punto G†está siendo cuestionada. Las glándulas de Skene, relacionadas con esta zona de la vagina, contienen una enzima llamada PDE-5 (fosofodiesterasa 5, que tiene un rol importante en la fase de detumescencia de la respuesta eréctil en el pene) implicada en la fase de excitación femenina. También habrÃa liberación de óxido nÃtrico, similar al proceso de la erección. Si las glándulas de Skene son grandes y hay cantidad suficiente de PDE-5, los investigadores creen que los fármacos inhibidores de esa enzima, funcionarÃan bien aunque podrÃan ser menos exitosos en mujeres cuyo Punto G fuera pequeño. “Pero incluso para aquellas mujeres con Punto G pequeño, o sin Punto G en absoluto, las drogas similares al Viagra tendrÃan algún tipo de efecto, ya que es posible encontrar PDE-5 también en el clÃtorisâ€, señaló la Revista New Scientist. Sabemos hoy que también hay, al igual que en el pene, liberación de óxido nÃtrico (es un gas de acción vasodilatadora). * Dr. Adrián Adolfo Sapetti Médico especialista en PsiquiatrÃa. Profesor invitado en UBA, UAI, UFLO, Universidad de Palermo, Universidad Barceló, Universidad de Porto (Portugal), Universidad Industrial de Santander (Colombia), Universidad Diego Portales (Chile). Presidente de la Sociedad Argentina de Sexualidad Humana (SASH). Miembro de la Academia Internacional de SexologÃa Médica (AISM) NOTA: este artÃculo que fuera publicado en el libro “Climaterio†bajo la coordinación del Dr. A. Eduardo Depiano (Editorial Ascune, Bs. As., 2006), debido a su extensión, ha sido dividido en dos partes, la segunda de las cuales será publicada en una próxima entrega.
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