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terapias sexuales

Terapias sexuales

Publicado en: Revista Argentina de Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, de la Asociación Argentina De Psiquiatras, año I, Vol. 1, N° 1, 1994, Bs. As. Delimitación del campo Las (Psico)Terapias Sexuales entran, a nuestro entender, en el campo de las Psicoterapias Focalizadas, de objetivos limitados. Planteamos esto porque nos sirve para enmarcarlas y definirlas no como algo atípico y fuera de todo marco teórico (sólo basadas en el uso de unas cuantas técnicas probadas como eficaces) sino en un marco ideológico que, pudiendo ser variable de acuerdo a la formación del terapeuta, las sustenta y permite su instrumentación de manera sistemática y planificada. Hablamos de la formación del Terapeuta ya que, éste podrá tenerla predominantemente psicoanalítica o gestáltica, tanto como conductista o sistémica, aunque luego sus intervenciones técnicas se alejen de la ortodoxia. Quizás podríamos definirlas entonces como Psicoterapias breves, entendidas así porque abarcan un lapso de unas 10 a 15 sesiones en la mayoría de los casos, con baja frecuencia (semanal o quincenal), focalizadas (ya que recortan el síntoma tratando de definir el problema con la mayor claridad posible), de objetivos limitados puesto que procuran la remisión sintomática, con un abordaje de la pareja desde un punto de vista sistémico, con la implementación de múltiples recursos técnicos: suministro de información, señalamientos y redefiniciones, intervenciones paradojales y prescripciones del síntoma, sugerencias específicas (las llamadas “tareas”), juego psicodramáticos o gestálticos, sueño dirigido, técnicas corporales y de relajación, hasta interpretaciones desde una perspectiva psicoanalítica o el uso de medicaciones específicas cuando esto se requiera. Quizás no quisiéramos abundar en su tipificación pero si hacer una aclaración: nuestro país viene de una tradición terapéutica fuertemente influida por el pensamiento psicoanalítico en casi todas sus corrientes que, junto a sus aportes positivos, trajo una gran polémica en contra de las Psicoterapias breves, a la que se veía como un subproducto, como una versión bastarda de las psicoterapias "profundas" y no como un instrumento terapéutico con dinámica propia, con una articulación técnica que le otorgaba una singularidad insoslayable y que, además, resultaban efectivas. Esta polémica zanjada en casi todo el mundo aún hoy la escuchamos con respecto a las Terapias Sexuales, especialmente desde la ortodoxia, ya sea freudiana o lacaniana. Pero lo que no resuelven algunos psicoanalistas lo resuelven los mismos pacientes: ellos no suelen esperar tanto y se autoderivan o abandonan los tratamientos que no tienen en cuenta su problemática sexual. En el lado opuesto hoy vemos que muchos psicoterapeutas nos envían sus pacientes, habiendo perdido, entre otras cosas, el miedo a que el paciente se le fuera por derivarlo al Sexólogo (de la otra manera algunos veían que cansados de esperar lo irrealizable, desertaban sin mayores explicaciones). Al punto que, en nuestro Centro, aproximadamente un 40% de los consultantes están en el curso de una Psicoterapia individual, grupal o de pareja, y llegan por autoderivación o por derivación de sus propios analistas. ¿Qué tratan los tratamientos sexológicos? Creo pertinente, aunque parezca una obviedad, circunscribir el tipo de problemática que abordan las llamadas Terapias Sexuales, por lo menos en nuestra práctica cotidiana. Desde los varones las consultas más frecuentes están dadas por las Disfunciones Erectivas (Impotencias) y la Eyaculación Precoz, aunque últimamente notamos un incremento de Inhibición del deseo sexual (Disfunción del deseo)y de fobias sexuales. En menor grado vemos casos de Eyaculación retardada o ausente, crisis de identidad sexual, o conflictos con la homosexualidad. Desde las mujeres las consultas más frecuentes son por anorgasmias, disfunción del deseo, y en menor grado fobias sexuales y vaginismo. Una consulta que puede asociar la problemática de ambos miembros de la pareja es el llamado matrimonio no consumado, entendido así a quienes no han podido consumar un coito con penetración durante un lapso de unos 6 a 8 meses, a pesar de intentarlo al menos una vez al mes. Un hecho digno de observarse es que ciertas depresiones larvadas, reactivas, comienzan a manifestarse por algún síntoma en el área sexual: disminución del deseo, menor respuesta erectiva, dificultad de llegar al orgasmo. Sólo en el curso de las entrevistas diagnósticas, y aún algo después, el síndrome depresivo irrumpe claramente. Lo remarcable es que al no ligar el síntoma sexual con esa depresión subclínica aquél va reforzando aún más la baja de la autoestima y la pérdida de confianza, con aumento de la vivencia displacentera. Abordaje diagnóstico Es nuestra manera de trabajo que, salvo muy pocos casos, el consultante sea estudiado desde lo psicológico tanto como de lo físico con estudios complementarios cuando el cuadro lo amerite. Esto nos hace cotejar las distintas ópticas, ya que considero que, existiendo en ciertas disfunciones los factores predominantemente orgánicos, éstos deben ser correctamente diagnosticados para no llevarnos a fracasos terapéuticos o a cometer actos iatrogénicos. Quizás con un caso clínico podremos ilustrar con mayor claridad lo antes expuesto: Carlos T., de 45 años, divorciado desde hace tres, con dos hijos, es derivado por su médico clínico. El síntoma por el que nos consulta es un déficit erectivo franco. Si bien Carlos estuvo 6 años sin tener relaciones sexuales, en los últimos meses lo intenta con una nueva pareja fracasando en todos los intentos. Con esta compañera consigue una erección a medias pero que dura poco y no permite la penetración. Como antecedentes refiere que fue un gran fumador pero que abandonó "el cigarrillo por la aparición de manchas en las piernas y cansancio y calambres al caminar". Fue siempre un eyaculador precoz y está en tratamiento psicoterapéutico desde hace dos años. Se presenta en la consulta como una personalidad depresiva, con dificultad en los vínculos afectivos: ya sea con los hijos, parejas o amigos. Con una cierta restricción en su vida social, con abulia y apatía, gran pesimismo en cuanto a su estado actual. Los estudios hormonales y arteriales (Doppler peneano) son normales. Esto hace pensar en un primer momento en una Disfunción erectiva situacional donde estarían incidiendo su mala relación matrimonial y posterior separación, su dificultad para vincularse y su estado depresivo, sumado a su eyaculación precoz (causa frecuente de impotencia), pero la ausencia de erecciones matinales y nocturnas nos llevan a decidir la realización de un Monitoreo de la Tumescencia peneana nocturna (MTPN), estudio importante para descartar organicidad. Esta prueba da como resultado "Dudoso a patológico" por lo que se barajan dos salidas posibles: 1) implementación de una Terapia Sexual tentativa, incluso como prueba diagnóstica, o 2) la utilización de otro estudio: el Test con drogas intracavernosas (Clorhidrato de Papaverina y/o Fentolamina). Se decide por la primer opción con la ayuda de medicación antidepresiva-antifóbica (Foxetin) pero ante la falta de respuesta en la cuarta sesión se cambia la estrategia y decidimos aplicar Papaverina intracavernosa en dosis crecientes. Dos pruebas sucesivas dan negativas, o sea: no hay erecciones inducidas por efecto de la droga. Se agrega Fentolamina a la Papaverina: también da negativa. Conviene aclarar que el paciente continuaba con su Psicoterapia y con nosotros tenía entrevistas de apoyo. A partir de las tres pruebas negativas suponemos una falla venosa peneana y se decide realizar una Cavernosometría dinámica y cavernosografía donde se constata una "Fuga venosa masiva" lo que indica que el factor orgánico tiene una alta incidencia en su disfunción. Por lo tanto, de común acuerdo con el paciente y con el psicoterapeuta, se lo remite al médico derivador para evaluar la posibilidad de una cirugía venosa, hecha con anestesia local y en forma ambulatoria. Recién allí, siendo exitosa la intervención, se  implementó una Terapia Sexual. Elegimos este caso, en los años previos al Viagra porque tenía varios ingredientes que nos podrían hacer pensar en factores situacionales y psicológicos de su impotencia y, quizás de no haber insistido en la duda diagnóstica amparándonos en ellos, hubiéramos llegado a un fracaso terapéutico, con el agravante de una posible negligencia en el acto médico, y es un caso donde ni el profesional derivador fue un obcecado organicista ni los Sexólogos actuamos con un psicologismo excluyente. Nadie fue remedo del Dr. Pangloss volteriano que afirmaba que: -con lo mío- “tout va pour le mieux”, sino que pensamos, y no suele ser un acto tan frecuente, que dos ópticas, aunque diversas, podían ver más que una. Hay otros casos donde, a pesar de que si bien no hay lesión evidenciable, es importante la intervención de un Ginecólogo y es en los casos de Matrimonios no consumados y en los Vaginismos, no sólo con fines diagnósticos sino en el marco del proceso terapéutico. En otros casos son necesarias las interconsultas con Endocrinólogos, en casos de disturbios hormonales, o con Urólogos. En los casos de descenso de la Testosterona plasmática o de la DHEA con la subsiguiente disminución   del apetito sexual y de la capacidad erectiva se da un cuadro bastante típico de interrelación de las dos vertientes: muchos cuadros de disfunción erectiva, de origen psicógeno, cuando se cronifican nos van dando descenso de los andrógenos o aumento de prolactina con lo que van agravando el cuadro erectivo. O sea aquello que nació como un conflicto emocional terminó siendo algo psicosomático con el necesario abordaje psicoterapéutico y hormonal. Las Terapias y el sildenafil De todas maneras la Terapia Sexual es compatible, complementaria y sinérgica con el sildenafil (Viagra) en el caso de la disfunción eréctil y con tratamientos psicofarmacológicos -como es en el caso de las fobias sexuales, vaginismo, matrimonio no consumado, o cuadros psiquiátricos mayores como la depresión, esquizofrenia, enfermedad bipolar, trastorno obsesivo compulsivo. Como bien es sabido, muchos de estos fármacos suelen producir disfunciones sexuales lo que suele abordarse en el marco de estas técnicas. En mi experiencia el uso conjunto del sildenafil y las Terapias Sexuales contribuye a la efectividad y brevedad de los tratamientos en la disfunción eréctil e, incluso, de la eyaculación precoz. En cuanto al uso de este novedoso fármaco en las anorgasmias femeninas podemos decir que está en etapa de experimentación y prueba. Conclusiones Si dejamos de lado las disfunciones donde los factores orgánicos son predominantes, podemos ver que diversas circunstancias por las que puede atravesar la vida sexual de una persona, sucesos previsibles algunos y otros accidentales, pueden afectarla. Entre las primeras están la edad y las crisis vitales, la constitución de una pareja o de una familia, el nacimiento de un hijo. Entre las segundas hay hechos dramáticos como enfermedades, separaciones o muerte de un ser querido, operaciones vividas con un sentimiento castratorio. Tanto unos como otros pueden influir sobre la conducta y el desempeño sexual y en ocasiones cristalizar en una disfunción sexual de mayor o menor gravedad. Antes se planteaba el interrogante de que siempre se debían a problemáticas inconscientes en cuadros psicopatológicos que sólo con una terapia prolongada y profunda podrían remitir. La experiencia clínica nos muestra que es posible trabajar con las circunstancias presentes y resolver el síntoma sin que necesariamente sea desplazado y reemplazado por otro. Por otra parte, también sabemos de largos tratamientos cuyo motivo de consulta fue precisamente el problema sexual y que jamás se resolvió por esa vía: los pacientes suelen graficarlo con claridad cuando nos dicen: "Me ayudó para otras cosas pero esto no lo solucioné". Cada vez son más los colegas, analistas o médicos en general, que nos derivan a sus pacientes para una breve intervención terapéutica, concomitante a la Psicoterapia. En otros casos, de ser necesario, terminada la Terapia Sexual se deriva a tratamientos de Psicoterapia individual o vincular, para quienes sea necesario profundizar en otros aspectos de la vida personal. Las Terapias Sexuales tienen como principal objetivo el alivio sintomático y el mejoramiento de la función sexual del paciente, por lo tanto repetimos que sus objetivos se encuentran recortados, focalizando en los obstáculos que impiden una sexualidad satisfactoria. Su innovación técnica reside también en el suministro de información y la utilización de sugerencias específicas (tareas sexuales y comunicacionales) a realizar fuera de las sesiones. No vamos a caer en el simplismo de afirmar que con dar una tarea el paciente la realizará sin sortear ningún obstáculo: muchas veces lo que se busca es introducir un cambio en el sistema señalando las pautas de interacción de la pareja, y ya sea que las hagan o no, nos develan aspectos estructurales o relacionales que lo meramente verbal no haría aparecer. Está en claro que en el curso de estas Terapias se acostumbra atender otros conflictos psicológicos o familiares, así como los vínculos primarios o la relación transferencial, pero siempre apuntando al objetivo principal: la remisión de los síntomas sexuales. El uso conjunto de técnicas corporales y experienciales sistemáticamente estructuradas, que acompañan a las sesiones terapéuticas centradas en la problemática sexual, sumado a una comprensión psicodinámica y sistémica sobre la aparición o persistencia del problema es lo que constituye la especificidad y efectividad de las llamadas (Psico) Terapias Sexuales. Dr. Adrián Sapetti.