| Matrimonios no consumados | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 151 Parejas tratadas con el método de una sola sesión prolongada en comparación con la terapia sexual clásica Dr. León Roberto Gindin, Lic. Alcira Camillucci. Publicado en: REVISTA DE PSIQUIATRIA FORENSE, SEXOLOGÍA y PRAXIS (AAP), Año 4- Vol.2, 1997 SumarioDurante los años 1986 y 1995 se trataron 151 parejas de matrimonios no consumados (MNC), en el Centro de Educación, Terapia e Investigación en Sexualidad (CETIS) de la ciudad de Buenos Aires. Los autores proponen que el MNC se considere una nueva entidad clínica distinta de las disfunciones sexuales tradicionales. El 74,7% de los casos fueron causados por trastornos de la mujer, el 16,1% por desarreglos del varón, y el 9,2% por dificultades sumadas de ambos miembros de la pareja. Los síndromes más frecuentes fueron el vaginismo y la dispareunia en la mujer, y la fobia y la dificultad eréctil en el varón. Los autores describen un nuevo método en una sesión intensiva y prolongada con un 96,5% de resultados exitosos, y las ventajas de la brevedad y la ausencia de deserciones cuando se comparan con las terapias sexuales tradicionales. El equipo terapéutico estuvo formado por un médico sexólogo como coordinador, una psicóloga-sexóloga, una ginecóloga-sexóloga y un urólogo-sexólogo. El nuevo método incluye educación sexual, terapia sexual con técnicas bioenergéticas y psicocorporales, ejercicios de Kegel, dilatadores mecánicos vaginales, drogas con efecto antifóbico e inyecciones intracavernosas con fármacos erectogénicos en algunos casos. Introducción En la literatura médica no se encuentran datos de la frecuencia del matrimonio no consumado (MNC) en la población general. La falta de información se debe a que este síndrome no se reconoce en las clasificaciones de enfermedades, y porque las parejas lo ocultan con vergüenza a la familia y los médicos, o el desarreglo se presenta bajo las denominaciones de deseo hipoactivo, fobias, vaginismo, disfunción eréctil primitiva, eyaculación ultrarrápida, asexualidad del adulto o esterilidad. En 1989, Bachman y colaboradores estudiaron 887 pacientes ginecológicas y encontraron vaginismo en el 6% de los casos. En 1991, Gindin y Granja estimaron que los MNC representaban el 3% de los 6.000 pacientes estudiados por síntomas sexuales en el Centro de Educación, Terapia e Investigación de la Sexualidad (CETIS) de Buenos Aires. El MNC se define como el trastorno que presenta una pareja que, pese a intentar la realización del coito de manera regular (por lo menos una vez a la semana), no pudo lograr nunca la penetración intravaginal, luego de un lapso que nosotros hemos fijado arbitrariamente en cuatro meses. Los motivos de los MNC se clasifican en: de origen orgánico, por enfermedades o anomalías anatómicas, y por ansiedad sexual de causa psicosocial; se advierte al lector que los casos que presentaremos en este trabajo se diagnosticaron como psicogénicos. Matrimonios no consumados La expresión "matrimonio no consumado" o "matrimonio blanco" proviene de la literatura jurídica y religiosa (como una causa de disolución del vínculo marital para los católicos). El concepto privilegiaba el objetivo copulativo-procreador y se aplicaba con connotaciones descalificatorias del desempeño sexual de la pareja. Con la intención de utilizar una terminología menos humillante y más precisa, algunos autores emplean las expresiones de "pareja no consumada", "noviazgo no consumado" o "imposibilidad coital vaginal". Los autores pensamos que el MNC debería ser considerado como una nueva entidad clínica, y distinguirse de las tradicionales disfunciones sexuales. No se trataría de un vaginismo al que se le suma una disfunción erectiva reactiva, sino que consistiría en un vínculo disfuncional donde cada uno de los miembros de la pareja trae una historia individual de miedo a la intimidad, y una erotofobia compartida que justifican el síntoma. Se ha referido que la desinformación sexual, las situaciones traumáticas infantiles, las fallas en la constitución de la organización genital y la inmadurez de la pareja se suman para crear un vínculo con elementos de masoquismo y sabotaje mutuo del erotismo. En los estudios de las personalidades de los miembros de la pareja de los MNC, se ha relatado que las mujeres con vaginismo tuvieron madres autoritarias que les impusieron que el sexo era pecaminoso y no se podía hablar de ese tema. Las pacientes con erotofobia exhiben escasa curiosidad sexual, piensan que su vagina es pequeña y vulnerable e imaginan que la penetración resultará dañina e hiriente. Ellas asocian de modo inconsciente el sexo con el sufrimiento y la muerte. En el mismo sentido, Silverstein relata que las mujeres con vaginismo tuvieron padres abusadores, dominantes, violentos, pero también seductores que las obligaban a ser "buenas niñas" y evitar las expresiones de agresividad. La autora añade que en la adultez estas mujeres mostraban la tendencia a escoger partenaires con sus mismas características de gentileza, pasividad y ausencia de agresión. En un trabajo de Nadine Grafeille, se describen las personalidades de los maridos de las mujeres con vaginismo como sexualmente inhibidos (impotentes o eyaculadores precoces), con intenso horror a la castración, homosexualidad latente, y una moral de tipo masoquista como consecuencia de una crianza represiva y de rasgos de carácter de tipo obsesivo. Otros autores describen a estos sujetos como monogámicos, fieles y protectores, que representarían el rol de madre frente a sus esposas. Tratamientos El MNC de causas psicogénicas se ha atendido con educación sexual; psicoterapia analítica, en la cual se tratan las dependencias parentales patológicas; hipnoanálisis, con evocación de traumas sexuales de origen remoto; psicoterapia de la pareja con abordaje sistémico, psicodrama; técnicas bioenergéticas y psicocorporales con movimientos, ejercicios, estimulación dramática y masajes; procedimientos cognitivos para cambiar la percepción del erotismo y resolver la incompetencia, la dependencia y la fusión de la pareja; la sugestión y la hipnosis con relajación y fantasías desensibilizadoras; programas conductistas de Masters y Johnson con desensibilización sistemática; ejercicios de Kegel que pueden controlarse con biofeedback por electromiografía; dilatadores vaginales ideados por Shaw en 1954; drogas con efecto antifóbico por vía oral, y fármacos con acción erectogénica por la vía intracavernosa. Nuestra metodología En CETIS, de Buenos Aires, utilizamos dos abordajes para el tratamiento del MNC psicogénico: la terapia sexual clásica y el nuevo método intensivo de una sesión prolongada. En la terapia sexual clásica el programa se adapta a los desarreglos específicos del paciente portador del síntoma y al tipo de patología del vínculo de pareja. Cuando se diagnostica ignorancia sobre el erotismo se proporciona información y se corrigen los mitos antisexuales. Los problemas de la pareja se atienden con el modelo sistémico. La ansiedad y la hipertonía muscular se tratan con sugestión hipnótica y técnicas corporales de relajación, y el vaginismo con los ejercicios de Kegel. Los pacientes son entrevistados en muchas sesiones, se les prohíbe el coito para reducir la ansiedad, y se les indican "las tareas para la casa" clásicas de las terapias sexuales. El método intensivo en una sesión prolongada, que hacemos en seis a ocho horas, nos fue sugerido en 1990 por el sexólogo venezolano Fernando Bianco, y nosotros lo adoptamos para el tratamiento del MNC cuando los pacientes tenían premura por solucionar el síntoma, cuando provenían del interior o del exterior del país, o en ocasión de fracasar con las técnicas tradicionales. Posteriormente, los resultados exitosos nos hicieron considerarlo como el tratamiento de primera elección para todos los casos que consultaron. El procedimiento en una sola sesión se indica en disfunciones sexuales psicogénicas y en parejas bien avenidas que se aman; y se contraindica en caso de trastornos sexuales orgánicos, en psicosis, cuando hay desinterés en la curación, o cuando algún miembro de la pareja tiene un vínculo muy importante con un tercero. Se ha comentado que la técnica corta evita el desarrollo de las defensas fóbicas que hacen fracasar la terapias prolongadas. Metodología El tratamiento de las 87 parejas asistidas con el nuevo método se inició con entrevistas con fines de diagnóstico y tratamiento, con frecuencias de 1 a 3 sesiones en 21 casos, de 4 a 6 sesiones en 62 casos, y de 6 a 10 encuentros en 4 casos. El grupo terapéutico estuvo dirigido por un médico sexólogo (R.G.), que asumió el rol de jefe del equipo, realizó las entrevistas diagnósticas, coordinó el trabajo de los especialistas, realizó psicoterapia, prescribió las drogas antifóbicas, y, en ocasiones, los fármacos por vía intracavernosa. También participó una psicóloga-sexóloga (A.C.) que realizó psicoterapia y técnicas psicocorporales y bioenergéticas. Contamos con una ginecóloga-sexóloga que realizaba el estudio de los genitales para descartar organicidad, examen con espejo, indicaba los procedimientos anticonceptivos, enseñaba los ejercicios de Kegel, y ayudaba a insertar los tutores/tampones en la vagina. Finalmente un urólogo-sexólogo intervenía para descartar organicidad en el desarrollo sexual del varón, y en casos especiales inyectaba drogas erectogénicas por la vía intracavernosa *. Al finalizar las entrevistas se establecían las condiciones necesarias para el tratamiento en una sola sesión: a) Anticoncepción oral o garantizada por el varón (condón), para centralizar el interés en el placer y el coito. b) Medicación antifóbica durante los quince o veinte días previos al ensayo terapéutico con antidepresivos selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS): fluoxetina hasta llegar a 20 mg diarios, o ansiolíticos: del tipo del alprazolam en dosis crecientes hasta 10 mg diarios. c) Prohibición del coito durante el período de espera. d) Ejercicios de Kegel, que consisten en contracciones y relajaciones de los músculos pubococcígeos durante los días de espera. e) Prácticas con los tutores/tampones. f) Pedimos que nos llamen telefónicamente dos veces antes de la sesión terapéutica para que nos cuenten sus expectativas y problemas durante ese tiempo. g) Solicitamos el pago previo de nuestros honorarios tres días antes de la sesión con el objeto de garantizar la concurrencia y el tiempo del equipo necesario para la sesión del día acordado. h) Sugerimos que concurran el día de la sesión con ropa cómoda o de gimnasia y si van a intentar el coito en un lugar que no fuera su casa traigan también ropa para cambiarse. También pedimos que traigan un juego de tampones mini y maxi. Desarrollo de la sesión Las tareas comenzaban temprano en la mañana con una entrevista a ambos miembros de la pareja revisando las situaciones y actitudes pasadas en los últimos quince o veinte días. Se hablaba también de las expectativas generadas por esta sesión (media hora). Luego se los separaba. Cuando la mujer era la portadora del síntoma trabajaba con el terapeuta sexual aprendiendo a relajar sus músculos pubococcígeos y perineales. En presencia del terapeuta, hacía ejercicios de abrir y cerrar las piernas, de relajación corporal, de tensión y distensión corporal -algunos hipnóticamente inducidos- durante algo más de una hora y media. También realizaba ejercicios de Kegel. Se observaba claramente cómo la paciente iba reduciendo sus tensiones musculares y miedos. Esto se hacía evidente en los ejercicios por el grado de apertura de las piernas y la distensión corporal. Luego, la paciente era vista por la ginecóloga, con la que hacía prácticas de colocar tampones/tutores juntas. Cuando el varón era el portador del síntoma la metodología era similar, pero se ponía más énfasis en el trabajo sobre sus miedos y ansiedades, y se daban indicaciones precisas a la pareja sobre las técnicas de estimulación para que el varón alcanzara la erección. Finalmente, la pareja era invitada a ir a un lugar especial (hotel alojamiento de las cercanías) para intentar tener una relación sexual completa. Se reiteraba una serie de recomendaciones: a) Una hora de juegos sexuales. b) La paciente debe mostrar cómo resulta capaz de introducirse tampones o tutores en la vagina para reasegurar sus logros. c) Se sugiere una excelente lubricación de los genitales. d) Se aconseja la posición con la mujer arriba para reducir la angustia y crear una sensación de control de la situación por parte de ella. e) Se anticipa la posibilidad del fracaso, y se les instruye que la experiencia puede ser repetida el primero o el segundo día para mejorar el desempeño. Antecedentes En CETIS, entre los años 1990 a 1996, el equipo de los autores estudiaron y trataron a 151 parejas con MNC. De las 151 parejas: 64 (42,4%) fueron tratadas con la terapia sexual clásica, y 87 (57,6%) se atendieron en sesiones intensivas y prolongadas. Las parejas realizaban juegos eróticos que excluían la copulación, y sobre 60 mujeres registradas se observó que 42 casos (70%) experimentaban orgasmos, y 18 de ellas (30%) eran anorgásmicas. En las 42 mujeres orgásmicas el modo de alcanzar el clímax se clasificó en: 4 casos sólo por estimulación propia, 16 casos sólo por estimulación del compañero, 1 caso sólo por estimulación oral, 6 casos sólo por frotación del pene, y 15 casos de varias formas. Se estableció que 83 casos (95,40%) no utilizaban anticonceptivos, y sólo 4 parejas (4,59%) empleaba anticonceptivos antes de iniciar el tratamiento. A continuación se exponen sólo los datos de las 87 parejas tratadas con el método intensivo: los promedios de edad de las parejas fueron: 28 casos (32,18%) de 20 a 30 años; 57 casos (65,51%) de 31 a 40 años; y 2 casos (2,29%) con más de 40 años. Los lugares geográficos de procedencia se referían a Capital y Gran Buenos Aires: 61 parejas (70,11%), interior del país: 24 parejas (27,58%), y el exterior: 2 parejas (2,29%). En dependencia del estado civil las parejas se clasificaron en: 57 casos (65,51%) de casados legalmente, 22 casos (26,43%) de uniones de convivencia, y 7 casos (8,04%) de novios. Resultados y discusión En el Cuadro 1 se muestran los resultados terapéuticos con el método de muchas sesiones. La proporción de éxitos terapéuticos resultó insuficiente porque un tercio de los casos se indicaron distintos procedimientos anticonceptivos para evitar la ansiedad al embarazo indeseado: formas orales (56 casos), formas inyectables (2 casos), DIU (un caso), diafragma (2 casos), óvulos (14 casos), método de Billings (2 casos), preservativo (2 casos) y ningún anticonceptivo (8 casos).
En el Cuadro 2 se hace evidente la superioridad de la nueva técnica que alcanza un 96,5% de resultados exitosos. En 12 casos se registraron efectos desfavorables que consistieron en: ocho varones con aneyaculación y eyaculación retardada, un caso de dispareunia e irritación por el tutor vaginal y una menstruación inesperada.
Conclusiones Pensamos que el MNC representa una nueva entidad clínica que se compone de disfunciones sexuales y desarreglo de los vínculos eróticos, que acuden con gran demora a solicitar tratamiento. La causa de los MNC del tipo psicogénico resulta la ansiedad sexual que se expresa como fobias al coito, vaginismo, dispareunia, disfunción eréctil y eyaculación precoz. En nuestra serie predominaron las causas femeninas de MNC y la entidad más frecuente fue el vaginismo y la dispareunia. El nuevo método de sesión intensiva y prolongada resulta más exitoso y da lugar a menos deserciones que los programas de terapia sexual clásicos. Bibliografía Araoz, D.C.: "Uses of hypnosis in the treatment of psychogenic sexual dysfunctions". en: Psychiatric Annals, Vol 16 (2), 1986, págs. 102-105 Bachmann, G.A.; Leiblum, S.R. y Grill, J.: "Bief sexual inquiry in gynecologic practice." en: Obstet. Gynecol., 73 (3 P + 1): 421-427, 1989 Barnes, J.: "Biofeedback as an adjunct to psychotherapy in the tretment of vaginismus." en: Biofeedback and Self-Regulation, Vol 10 (2), 1985, págs. 201 Bianco, F.: "Nuevos abordajes en matrimonio no consumado." Comunicación personal. Buenos Aires, 1990 Davidson, Sh. y Yftach, R.: "The terapy of the unconsummated marriage." en: Psychotherapy Theory, Research and Practice, Vol 13 (4), 1976, págs. 418-419 Degun, M. y Degun, G.: "The use of hypnosis in the treatment of psychosexual disorders: With case illustrations of vaginismus." en: Bulletin of the British Society of Experimental and Clinical Hypnosis, No. 5, 1982, págs. 31-36 Delmonte, M.M.: "The use of relaxation and hypnotically-guided imagery as an intervention with a case of vaginismus." en: Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, Vol 9 (1), 1988, págs. 1-7 Gindin, L.R. y Granja, P.: "Matrimonio no consumado: su abordaje y tratamiento en una sola sesión terapéutica." Revista Argentina de Sexualidad Humana, Año 5, Nº 1, 1991, págs. 9 -18 Grafeille, N.: "Profil comportemental des partenaires des femmes vaginiques." Psychologie Medicale, 18, 1986, págs. 411-414 Granero, M.C. e Impallari, J.: "Tratamiento del vaginismo en mujeres solteras. "Segundo Simposio Nacional Multidisciplinario de Sexualidad Humana. Buenos Aires, Argentina. Agosto, 1987. Granero, M.C.: "Técnicas sexuales y comportamentales para el tratamiento del vaginismo en mujeres solteras." en: Revista Latinoamericana de Sexología, Vol. 3 (1), 1988, págs. 55-66 Groisman, C.: "Nuevos matrimonios no consumados a la luz del trabajo psicocorporal. Aspectos técnicos y conceptuales", Buenos Aires, 1986. Groisman, C.: "Matrimonios no consumados: Algunas consideraciones clínicas y terapéuticas, cuando la mujer es la portadora del síntoma". Revista Argentina de Sexualidad Humana, Año 4, Nº 1, 1990, págs. 29-36 Jarrouse, N. y Poudat, F.X.: "Le vaginisme: Prise en charge: Flooding ou desensibilisation systematique?" en: Psychologie Medicale, Vol. 18 (5), 1986, págs. 771-772 Kampman, R. y Kauppila, A.: "Severe vaginismus as the cause of unconsummated marriage: A case report of hypnoanalityc treatment." en: Psychiatria Fennica, 1978, págs. 179-181 Kapelis, L.: "Use of the experimental analysis technique in hypnotherapy." en: Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. Vol. 8 (2), 1980, págs. 100-103 Kessler, J.M.: "When the diagnosis is vaginismus: Fighting misconceptions." en: Women and Therapy, Vol 7 (2_3), 1988, págs. 175-168 Ng, M.L.: "Treatment of a case of resistant vaginismus usin a modified Mien Ling." en: Sexual and Marital Therapy, Vol. 7 (3), 1992, págs. 295-299 Ogden, J. y Ward, E.: "Help seekin behavior in sufferers of vaginismus." en: Sexual and Marital Therapy, Vol 10 (1), 1995, págs. 23-30 Oystragh, P.: "Vaginismus: A case study." en: Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, Vol 16 (2), 1988, págs. 147-152 Perry, J.D.: "Biofeedback as an adjunct to psychotherapy in the treatment of vaginismus." en: Biofeedback and Self-Regulation, Vol 10 (2), 1985, págs. 199-200 Shahar, A. y Jaffe, Y.: "Behavior and cognitive therapy in the treatment of vaginismus: A case study." en: Cognitive Therapy and Research, Vol. 2 (29), 1978, pags. 57-60 *Comentario del director de la página: Hay que destacar que este importante trabajo fue hecho con pacientes tratados entre los años 1986-1995 cuando no contábamos con el citrato de sildenafil, medicación oral para el tratamiento de la disfunción eréctil. En el momento actual nos ha permitido reemplazar total o parcialmente las drogas intracavernosas en el tratamiento de las disfunciones erectivas. Dr. Adrián Sapetti | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||