Imprimir

andrógenos y sexualidad femenina (Parte II), por la Dra. María Victoria Bertolino Depratti

Andrógenos y sexualidad femenina (Parte II)
Dra. María Victoria Bertolino Depratti  *(Este artículo ha sido publicado en la Revista de la  Sociedad  Argentina  de Sexualidad Humana, año 17 -Nro.  1 - octubre 2003)
Médica especialista en Ginecología y Obstetricia. Master en Salud Reproductiva de la Universidad de Edimburgo. Miembro de la International Society for Sexual and Impotence Research. Área de Disfunciones Sexuales, Hospital Durand, Díaz Vélez 5044. BS. AS.,  Argentina.
mbertolino@intramed.net.ar
TERAPIA CON ANDRÓGENOS
La terapia androgénica debe ser adecuadamente indicada y monitorizada en pacientes con deficiencia androgénica desde el punto de vista bioquímico y en aún en aquellas con sintomatología clínica de deficiencia androgénica y dosaje androgénico en el límite inferior de la normaildad. Para el tratamiento de la deficiencia androgénica en la mujer, no contamos con drogas aprobadas para el uso clínico en dicha indicación. Por lo tanto, toda terapéutica de reemplazo con adrógenos, debe realizarse dentro de protocolos de investigación. Las drogas a utilizar son las que se comercializan para el caso de varones, a saber testosterona y DHEA.
Las formas farmacéuticas pueden ser comprimidos, inyecciones, parches , cremas o geles conteniendo testosterona. La metil-testosterona es la única forma que existe en comprimidos sin embargo su aplicación debe ser limitada debido a la toxicidad hepática, intolerancia gastrointestinales y a que el derivado metilado no es tan efectivo como la testosterona natural. Los preparados locales con testosterona pueden realizarse con propionato en una base de crema.
Las inyecciones intramusculares de testosterona se han utilizado en mujeres para ésta y otras indicaciones a pesar de no haber estado destinadas a ello. Son preparados de depósito y por lo tanto los niveles permanecen en sangre varios días luego de la inyección. Nuestro protocolo incluye una dosis de 25 mg /día, es decir cuarta ampolla de 100 mg.
 Otros no aprobados aún para la comercialización para el tratamiento de disfunciones femeninas incluyen, el gel de testosterona al 1% (Androgel®), el parche (Androderm ®, los estudios en mujeres están en Fase2-3), los pellets que son implantes subdérmicos de testosterona (Testopel ® en Inglaterra y Australia). Como estos productos han sido desarrollados y estudiados para varones, hay que realizar estudios de Fase 2, 3 y 4 , es decir, seguridad, toxicidad, efectividad, farmacocinética, farmacodinamia, entre otros en mujeres.
 La posología de la androgenoterapia debe estar adecuada a la androgenemia, clínica y efectos adversos, debiendo suspenderse en los casos que el médico lo considere y la paciente lo requiera. Los efectos adversos a la terapia androgénica son: acné, hirsutismo, clitoromegalia, retención hídrica y cambio lipídico hacia un perfil aterogénico. Si bien estos riesgos son bajos a las dosis mínimas recomendadas (25 mg de enantato de testosterona cada 3 semanas o 50 mg de DHEA/día), los mismos no deben desestimarse. Una última consideración a este respecto la constituye el hecho de que el uso prolongado de la testosterona, podría alterar los cambios vasculares a nivel genital en respuesta a la excitación sexual.
Nosotros hemos observado una mejoría subjetiva de la paciente luego del tratamiento con andrógenos, en general hacia el tercer mes de DHEA y a los 15 días de la inyección de testosterona, y una mejoría objetiva evidenciable por los índices de función sexual y escalas de distress sexual.
CONTROVERSIAS
1-El síndrome de deficiencia androgénica en la mujer, debería sospecharse en los casos de pérdida de la libido, fatiga, y/o falta de motivación.
Esta, constituye una definición poco precisa de situaciones que pueden ser concurrentes de otra serie de estados, como por ejemplo síndrome premenstrual, stress crónico, depresión, medicación con drogas psicoactivas, diabetes, hipertensión, coronariopatías, entre otras.
2- La curva de descenso androgénico, comienza aproximadamente a los 27 años de edad (Sulcova et al 1997). De allí en más, el descenso es gradual y, si bien los
estudios son controvertidos, no tendría relación con el estado menopáusico.
3-Un dato importante a considerar, es la asociación del descenso de andrógenos y el índice de masa corporal (BMI). Por cada punto que aumenta el BMI, disminuye 3.8% puntos la concentración de DHEA.
4-Una cuarta consideración, es la correspondiente a la forma de circulación de las hormonas esteroideas en sangre. En un 98% de los casos, lo hacen unidas a proteínas, de éstas, el mayor porcentaje corresponde a la unión a la globulina ligadora de esteroides sexuales (GLAE o SHBG). En sólo un 2% de los casos, el esteroide sexual circula libre en sangre, y es ésta la hormona activa a nivel tisular. La importancia de este concepto radica en que todos aquellos factores que aumenten las proteínas transportadoras (GLAE y albúmina), disminuyen la hormona libre y por ende la acción del andrógeno. Estas circunstancias ocurren durante el embarazo, la terapia oral con estrógenos (terapia hormonal de reemplazo o anticoncepción oral combinada) y la terapia con hormonas tiroideas (levotiroxina).
5-Otra dificultad para el diagnóstico, lo constituyen los análisis bioquímicos de determinación androgénica, los cuales están calibrados para varones y estados hiperandrogénicos en las mujeres, perdiendo definición en el límite inferior del rango normal. Se han propuesto diversos métodos para dosar andrógenos en sangre, pero el análisis de los mismos, supera el objetivo de este trabajo. Es importante recordar que la determinación hormonal debe incluir la hormona libre o en su defecto, el dosaje de la proteína transportadora. Así, la identificación bioquímica del síndrome de deficiencia androgénica, debería incluir: testosterona libre, DHEA-S, testosterona total y SHBG (GLAE). Con estos dos últimos parámetros, puede calcularse el índice de andrógenos libre (FAI- free androgen index).
6-Los estudios clínicos y epidemiológicos, presentan la dificultad de controlar variables confundentes, por ejemplo, un modelo ideal de estudio en la disfunción sexual femenina de causa androgénica, sería la paciente ooforectomizada. Sin embargo, no es lo mismo una paciente con anexohisterectomía total para tratamiento de metrorragia o dolor que una paciente con anexohisterectomía total por una situación de cáncer . Tampoco es lo mismo una paciente ooforectomizada bilateralmente sin histerectomía que aquella con ooforectomía unilateral o con histerectomía subtotal.
7-Por último, con respecto a la terapia androgénica, John Bancroft del Kinsey Institute for Research in Sex, Gender and Reproduction de la Universidad de Indiana expuso muy claramente que a pesar de que la literatura señala a la testosterona como partícipe de los trastornos de deseo en la mujer, la evidencia es inconsistente y a veces contradictoria. Las razones para esto serían:

  1. Las mujeres varían en su respuesta y sensibilidad a los niveles de testosterona.

  2. Algunos efectos reportados para la testosterona podrían ser producidos por el estrógeno.

  3. Los efectos sexuales de la testosterona podrían ser por aumento del bienestar general.

  4. La relación entre testosterona y sexualidad tiene factores psicosociales confundentes.

  5. Los andrógenos suprarrenales pueden aumentar en situaciones de estrés.

  6. El rol de los andrógenos es mucho más predecible en varones que en mujeres.

  7. La mujer responde a los andrógenos en dosis que serian inefectivas para los varones

  8. El impacto sobre la sexualidad podría ser mayor en mujeres que en varones.

  9. En varones hay evidencia de un umbral por encima del cual el aporte de andrógenos ya no es más efectivo. En la mujer no existen evidencias de este umbral

A modo de conclusión, podemos decir que se han abierto varias áreas de estudio en lo relacionado con la disfunción sexual femenina, tanto en el área básica, clínica como epidemiológica. Sin embargo, aún quedan muchos interrogantes que resolver, los cuales podrán elucidarse en tanto y en cuanto encuadremos nuestras acciones dentro de protocolos de investigación.
Anexo 1
La siguiente tabla, resumiría algunos de los conceptos expresados.  Jelovsek (1998)
OBSERVACION
IMPLICANCIA
Los niveles de testosterona luego de la extirpación ovárica son alrededor del 50% de los niveles de las mujeres con menopausia natural
Las mujeres con ovariectomía necesitarían mayor suplemento androgénico que aquellas con menopausia natural.
Los niveles de estrógenos son igualmente bajos en mujeres con ooforectomía que en aquellas con menopausia natural.
El ovario postmenopáusico no fabrica estrógenos
Otros andrógenos sintetizados por la glándula adrenal disminuyen lentamente con la edad. Hacia los 70 años la mujer tiene el 20% de los niveles que tenía a los 20 años de edad.
La disminución de andrógenos es un proceso relacionado con el envejecimiento (adrenopausia).
Los andrógenos se convierten naturalmente en estrógenos y la tasa de conversión aumenta con la edad.
El cuerpo utiliza andrógenos naturales o suplementados como fuente de estrógenos.
En mujeres postmenopáusicas con dolor coital, el estrógeno mejora el coito , pero en aquellas que no tienen dolor, los estrógenos no mejoran.
Si hay sequedad vaginal, los estrógenos pueden ayudar con el funcionamiento sexual, probablemente por reducción del dolor.
La suplementación androgénica luego de la menopausia ha mostrado un efecto positivo sobre la libido, la excitación, fantasías y satisfacción global.
La terapia androgénica podría adjuntarse a la tradicional terapia de reemplazo hormonal (estrógeno+progesterona) en todas las mujeres que manifiesten disminución de la libido y/o satisfacción global.
Para obtener beneficios de la terapia androgénica, los niveles de andrógenos en sangre deberían estar por encima del límite superior de lo normal para la premenopáusica.
Mediante la suplementación androgénica, los niveles de andrógenos séricos deberían estar en: testosterona de 1.4- 1.6 nmol/L (40-50 ng/dL) y DHEA -S de 6-8umol/L (200-300ug/dL) controlando los efectos adversos (acné, hirsutismo, alopecia).
Referencias
1. Altman Alan. Androgen deficiency syndrome and female sexual dysfunction: epidemiologic and clinical overview. Symposium 6. Desire, arousal and testosterone. In: Proceedings of the Female Sexual Functions Forum meeting, p 190, Boston, 2000.
2. Bechara, A.; Becher E.; Casabé A.; Chéliz G.; Roletto L.; Katz B.; Helien A.; Varan G.; Wizenberg P.; Sapetti A.; Gilzlak R. ; Romano S.; Fredotovich N. Female sexual dysfunction prevalence in 384 women in Argentina. Abstractcs New perspectives in the management of female sexual dysfunction, Poster 1, pp 58, Boston, 2000.
3. Bechara A. Desde la Disfunción Sexual Masculina hacia las nuevas perspectivas en Disfunción Sexual Femenina. En Nuevas Perspectivas en el Diagnóstico y Tratamiento de la Disfunción Sexual Femenina. Bechara A., Casabé A. y Fredotovich N. Agosto 2000 Hospital Carlos G. Durand
4. Bechara A., Casabé A., Becher E., Chéliz G., Fredotovich N. Cambios Hemodinámicos Clitorídeos luego de la aplicación tópica de alprostadil.  Rev. Arg. Urol. 66:102, 2001
5. Bechara A, Bertolino MV, Casabe A, Munarriz R, Goldstein I, Morin A, Secin F, Literat B, Pesaresi M, Fredotovich N Duplex Doppler ultrasound assessment of clitoral hemodynamics after topical administration of alprostadil in women with arousal and orgasmic disorders. J Sex Marital Ther. 2003;29 Suppl 1:1-10
6. Becher E., Bechara A. & Casabe A. Clitoral Haemodynamic Changes after a Topical Application of Alprostadil. Journal of Sex and Marital Therapy, 27, 405-410. 2001
7. Berman JR, Adhikari SP and Goldstein I. Anatomía y fisiología de la función sexual femenina y su disfunción. Eur Urol 2001; 8(2): 225-234.
8. Boudarene M, Legros JJ, Timsit-Berthier M. "Study of the stress response: role of anxiety, cortisol and DHEAs" Encephale 2002 ;28(2):139-46.
9. Casabe A.  Estudios Vasculares. En Nuevas Perspectivas en el Diagnóstico y Tratamiento de la Disfunción Sexual Femenina. Bechara A., Casabé A. y Fredotovich N. Agosto 2000 Hospital Carlos G. Durand
10. Goldstein, I.; Berman, J. Vasculogenic female sexual dysfunction: vaginal engorgement and clitoral erectile insufficiency syndrome .Int. J. Imp. Res. 10, suppl. 2, S84-S90, 1998.
11. Graziottin A Libido: the biologic scenario. Maturitas. 2000 Jan;34 Suppl 1:S9-16.
Islam A., Mitchel J., Rosen R., Phillips N., Ayers C., Ferguson D. & Yeager J. Topical Alprostadil in the Treatment of Female Sexual Arousal Disorder: A Pilot Study. Journal of Sex and Marital Therapy, 27:531-540. 2001
12. Guay AT. Advances in the management of androgen deficiency in women.  In Medical Aspects of Human Sexuality. May 2001. pp32-38
13. Guay AT and Jacobson J "Decreased free testosterone and Dehydroepiandrosterone-sulfate (DHEAs) levels in women with decreased libido". J Sex Marital Ther 2002;28 Suppl 1:129-42.
14. Laan, E.; Everaerd, W. Physiological measures of vaginal vasocongestion. Int. J. Imp. Res. 10, suppl. 2, S107-S110, 1998.
15. Laumann, E. O., Paik, A., & Rosen, R. C. Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors. Journal of de American medical Association 281,537-544. 1999
16. Osorio A, Vara-Thorbeck R, Rosell J, Osorio C, Ortega E, Ruiz-Requena E. "Dehydroepiandrosterone sulfate and groth axis hormones in patients after surgery" World J Surgery 26(9):1079-82.2002
17. Park K., Ahn K., Lee S., Ryu S., Park Y. & Azadzoi K. M. Decreased circulating levels of estrogen alter vaginal and clitoral blood flow and structure in the rabbit. Int. J. Imp. Res.13: 116-124, 2001.
18. Rosen R., Brown C., Heiman J., Leiblum S., Meston C., Shabsigh R., Ferguson D. & D"Agostino Jr. R., The Female Sexual Function Index (FSFI) : A Multidimensional Self-Report Instrument for the Assessment of Female Sexual Function. Journal of Sex and Marital Therapy, 26: 191-208. 2000
19.  Rosen R. C., Taylor J. F, Leiblum S. R., & Bachmann G. A. Prevalence of sexual dysfunction in women: Results of a survey study of 329 women in an outpatient gynecological clinic. Journal of Sex and Marital Therapy, 19, 171-188. 1993.
20. Tarín M y Gómez Piquer Do women have a hidden heat period? 2002; Human Reproduction 17(9): 2243/48.
21. Traish AM, Kim N, Min K, Munárriz R, Goldstein I. "Androgens in female genital sexual arousal function: a biochemical perspective" J Sex marital Therapy 2002;28 Suppl 1: 233-44.
Course Androgen Deficiency in Women : Definition, Diagnosis and Classification. June 28-30th . Princeton. New Jersey. USA.
Bachmann G Androgen production Introduction
Burger H. Androgen Production in Women
Simpson E. Aromatization of Androgen in Women
Traish A. Androgen Receptor Location.
Spark R. Dhea and other precursors
Bondy C. Androgens in normal development and physiology
Notelovitz M. Androgen effects on bone and muscle mass.
Dennerstein L. Epidemiological findings: mood and sexual function effects
Sherwin B. RCT: effects on sexual functioning.
Bancroft J. Behavioral effects of androgen in women: some theoretical considerations